On a déjà fait la description d'une expérience institutionnelle de traitement intensif pour patients adultes ou adolescents caractérologiquement difficiles (Gabbard, 1994; Rinsley, 1971, 1990; Silver et al., 1987). Il s'agit toujours essentiellement d'une approche classique analytique-psychodynamique. Seul l'article de Silver et al., dont nous nous sommes ici inspirés dans sa forme, note une ouverture éclectique et une orientation théorique en fait " plutôt agnostique ". Nous essaierons de décrire comment peut s'insérer l'application d'une approche cognitive dans un programme institutionnel de traitement intensif d'adolescents caractérologiquement très hypothéqués. Certaines vignettes d'histoires de cas ne sont là que pour illustrer l'application de ce langage assez nouveau. Pour une meilleure compréhension du présent article, une lecture préalable de documents de base (par exemple Cousineau, 1995b, Cousineau et Young, 1997) est recommandée.

Depuis 1972, on trouve à l'Institut Philippe Pinel de Montréal (IPPM), milieu hospitalier sécuritaire, une unité d'évaluation et de traitement prolongé (de 15 lits) spécialement réservée aux adolescents présentant une dangerosité importante. Dès lors s'est constituée peu à peu mais rapidement une telle unité pour répondre spécifiquement aux besoins du réseau juvénile, en particulier du Tribunal de la jeunesse. Il arrivait fréquemment en effet que les tribunaux se retrouvent dans un cul-de-sac, un jeune aux lourds antécédents (une carrière criminelle pouvant atteindre une dizaine d'années) ayant épuisé les ressources juvéniles. Les aménagements nécessaires à la bonne marche d'un tel projet furent assurés par les diverses instances administratives ou judiciaires, toutes en accord sur le même objectif.

Le caractère multidisciplinaire d'un milieu psychiatrique sécuritaire et spécialisé dans l'évaluation et le traitement d'adolescents violents ou dangereux a toujours été la caractéristique fondamentale de notre unité. Les critères d'admission sont souples et appliqués cas par cas : " Ceux qui sont gardés en traitement ont en commun la présence d'une dangerosité importante illustrée par la nature de leur passage à l'acte et par le besoin d'un traitement dans un milieu aussi fermé que le nôtre " (Toutant, 1986, 99).

Notre premier attribut est la structure sécuritaire même de l'IPPM, qui donne aux résidents un encadrement particulier, et au personnel clinique, un contexte sécuritaire privilégié. Le fait qu'il s'agisse ici d'un milieu médical et multidisciplinaire sur le plan professionnel favorise le travail clinique avec les résidents. L'aspect sécuritaire est au service du traitement.

À l'unité des adolescents, les ressources humaines sont chapeautées par un médecin-psychiatre, responsable du traitement, qui pourvoit également aux besoins de médecine générale, soit par lui-même, soit en recourant à des services extérieurs. Ce psychiatre est responsable des rapports d'expertise pour les évaluations demandées par le Tribunal de la jeunesse. Il supervise l'ensemble du travail clinique de l'unité, maintient des entrevues individuelles régulières avec les résidents, rencontre (avec l'un ou l'autre professionnel) les familles des résidents, assiste à toutes les réunions et gère, à l'aide du personnel infirmier, la médication qu'il prescrit.

À ses côtés se trouvent différentes ressources professionnelles prêtées à l'unité par les services communs à l'hôpital : psychologie, criminologie, loisirs et ateliers, services scolaires, hospitaliers (infirmières, éducateurs ou socio-thérapeutes, etc.). Les services hospitaliers sont orchestrés, dans chaque unité de traitement, par un coordonnateur responsable du " personnel de base ". Les relations entre ces intervenants sont complexes, et le bon fonctionnement dépend en grande partie, outre la compétence, d'une certaine sécurité personnelle intérieure permettant à chacun de se remettre régulièrement en question et de s'ouvrir à des points de vue différents. Des capacités de ralliement sont également nécessaires à la cohésion de l'approche thérapeutique.

En 1986, déjà 250 jeunes étaient venus à l'IPPM, au moins pour une période d'évaluation de 30 à 60 jours (Toutant, 1986, 99). En septembre 1996, le nombre est passé à 461. Ces populations constituent un groupe très hétérogène quant à la pathologie, d'autant plus que la comorbidité est monnaie courante : troubles de la conduite précurseurs de troubles de personnalité, troubles de l'attention avec ou sans hyperactivité, troubles de l'humeur, début de schizophrénie, etc.

Ceux qui sont gardés en traitement ont habituellement la caractéristique commune d'un niveau de dangerosité important contre la personne, et d'un besoin de traitement en milieu fermé, multidisciplinaire et ultra-spécialisé.

Le type de carrière criminelle varie également d'un sujet à l'autre, certains ayant de lourds antécédents et l'équivalent d'une carrière criminelle de quelques années, d'autres ayant commis un seul délit très violent et très grave, d'autres enfin ayant un dossier judiciaire officiel peu lourd, mais un tel comportement en institution qu'on dit d'eux qu'ils sont " passés à travers le système " et ont " brûlé " les intervenants. Pour certains, se pose la question de maintenir leur renvoi au tribunal pour adultes ou de faire une dernière tentative de traitement dans le réseau pour juvéniles.

Selon la terminologie du DSM-IV, ces adolescents présentent des troubles de personnalité sévères, de type cluster B surtout. Selon la terminologie structurelle de Kernberg (Rinsley, 1990, 5), ils se retrouvent dans le continuum " narcissique-limite ". Le langage analytique utilise l'expression d' " échec du processus de séparation-individuation " pour décrire l'incapacité constante à recourir à une image interne introjectée qui soit stable et lénifiante (holding-shooting-introjet).

À l'extrémité la moins lourde du continuum, on retrouve le narcissique ayant atteint un certain niveau d'individuation sans toutefois avoir résolu le problème de la séparation, alors qu'à l'autre extrême, la personnalité limite interprète le sentiment d'abandon comme une menace d'annihilation. Ici, la peur de perdre toute identité mène à une symptomatologie aiguë et bigarrée, alors que la personnalité narcissique, elle, s'efforce de préserver une identité fragile et instable en relation avec l'image maternelle (Rinsley, 1990, 7).

Selon la terminologie cognitive de l'approche centrée sur les schémas de J. E. Young (Young, 1993a, 1993b; Cousineau, 1995b; Cousineau et Young, sous presse), les adolescents du continuum analytique narcissique-limite sont fondamentalement caractérisés par les schémas de la carence affective et du sentiment d'abandon.

Les mieux organisés (ceux du pôle narcissique) voient dans la performance le seul moyen d'obtenir l'approbation et la validation d'autrui. Autrement, ils sont convaincus qu'ils seront totalement privés d'affection et d'empathie. Pour y parvenir, ils conçoivent peu de limites internes (sentiments de grandiosité) et ils se soustraient aux limites externes (triomphe des droits sur les devoirs). C'est ce que Young appelle le mode autoglorificateur, un mode " par défaut " (default mode), que le narcissique choisit spontanément, soit une façon d'éviter la souffrance liée aux schémas de carence affective et de sentiment d'abandon. Lorsque la personne veut se couper de cette souffrance, elle peut également présenter un schéma d'assujettissement, où elle peut également présenter un schéma d'assujettissement, où elle abdique et se laisse contrôler. Mais la souffrance devient vite intolérable. La personne peut alors adopter un mode d'évitement des schémas fondamentaux (appelé aussi fuite), en anesthésiant momentanément la souffrance (mode autoconsolateur, " Self-Soother ") : alcoolisme, toxicomanie, hypersexualité, recherche effrénée de sensations et de stimulations, fantaisies de grandiosité, refuge dans le travail, etc. Dans la terminologie cognitive, ce qui fait qu'une personnalité narcissique est mieux organisée qu'une personnalité limite, c'est sa capacité d'utiliser pour de longues périodes une modalité compensatoire (mode de compensation appelé aussi contre-attaque), et ce tant que l'échec ne l'arrête pas.

Référons-nous maintenant à l'extrême le plus sévère du continuum.

Les dix premières années de l'unité furent ancrées à l'approche analytique-psychodynamique, même si la plupart d'entre nous affichaient volontiers une ouverture éclectique et une orientation théorique plutôt " agnostique " (Silver et al., 1987). Si cette philosophie ne nous est pas exclusive, c'est que la rigidité théorique sied mal devant une population difficile qui nous confronte rapidement et parfois de façon dramatique aux failles des tentatives de traitement. Au lieu " d'agnostique ", retenons le terme " athée ", avec un rejet clair du " monothéisme " théorique et clinique.

Les publications récentes concernant les stratégies thérapeutiques analytiques (Rinsley, 1990; Gabbard, 1994) reflètent presque parfaitement le cadre général de notre approche principale de l'époque, alors que Rinsley fut l'un de nos modèles (Rinsley, 1971). Le milieu structuré fournit l'encadrement sécuritaire palliant d'éventuelles fragmentations, et apporte la chaleur, l'empathie et le maternage suffisant pour répondre aux besoins développementaux qui permettent l'alliance thérapeutique. En contrôlant les comportements symptomatiques, le milieu sert de support du moi (phase 1 de l'approche analytique : Rinsley, 1990).

Lorsque les symptômes sont sous contrôle, les stratégies thérapeutiques sont abordées : confrontation, clarification, interprétation. La mise au point d'un plan de traitement individualisé correspond à la phase 2, c'est-à-dire l'interprétation du moi.

Dans les stratégies analytiques, certains principes généraux de fonctionnement sont explicités : 1) minimiser la fragmentation du traitement, par une communication régulière entre membres de l'équipe; 2) accepter la rupture du principe de la confidentialité en thérapie (en la distinguant de la discrétion); 3) centraliser le transfert sur une personne, ex. le thérapeute, définie comme neutre, qui se concentre sur l' " insight ", et doit toujours faire basculer la pression sur le patient; 4) organiser des rencontres entre le patient et les personnes clivées par lui; 5) organiser des rencontres de formation avec le personnel de base afin de discuter de notions comme le transfert, le contre-transfert, le clivage, l'identification projective (en vue de l'amener à une attitude " plus rationnelle " : Gabbard, 1994, 849).

À la fin des années 70, commença la recherche de modèles complémentaires de traitement qui ajouteraient une dimension plus opérationnelle pouvant servir de guide aux interventions spécifiques du personnel. De plus, ces modèles devaient être suffisamment flexibles pour permettre une adaptation individualisée à chacun des cas (modèles s'adaptant au patient plutôt que patients devant s'adapter au modèle). L'apport spécifique des techniques psychoéducatives (Gendreau, 1978) avait alors déjà imprégné bon nombre des membres de notre équipe. En outre, un certain nombre désiraient laisser davantage de place aux facteurs explicatifs biologiques et de tempérament (Chess et Thomas, 1968 et 1986). Certaines notions de la thérapie de réalité de Glasser furent également explicitées, donnant ainsi une étiquette à certaines attitudes de traitement que nous avions adoptées depuis longtemps, en particulier quant à la primauté de la responsabilité personnelle qui échoit au patient (Glasser, 1965; Zunin, 1972; Brater, 1973 et 1974). Presqu'au même moment fut formé à l'IPPM un service d'évaluation neuropsychologique, dont notre unité s'empressa de bénéficier au maximum. Ainsi, certaines interprétations psychodynamiques courantes durent être parfois révisées, souvent avec profit : par exemple, résistance à l'atelier de menuiserie reliée plutôt à des difficultés cognitives d'organisation visuo-constructive, ou encore difficulté à fonctionner dans une activité de groupe reliée probablement à un déficit d'organisation cognitive frontale. Rand (Feuerstein et al., 1979; Feuerstein et al., 1980) fut invité pendant quelques semaines par le service de neuropsychologie pour nous sensibiliser aux possibilités d'intervention sur les processus cognitifs supérieurs.

Toujours à la même époque, une importance privilégiée fut de plus en plus donnée à l'identification des déficits d'attention subsistant sous forme résiduelle à l'adolescence dans un contexte de comorbidité. Par la suite, la documentation scientifique n'a cessé de nous confirmer la validité de cette approche et de nous fournir des moyens diagnostiques et de traitement de plus en plus sophistiqués (Brown, 1994, 1996).

On peut remarquer enfin une utilisation accrue de la médication psychotrope : pour les troubles de l'attention, de l'impulsivité, de l'humeur, etc.

Au début des années 90, il y eut une convergence étonnante dans l'ajustement de l'orientation théorique de certains d'entre nous, sans réelle consultation mutuelle ni complicité. D'abord, pour répondre aux besoins de traitement d'une portion déviante sexuelle de plus en plus grande de notre population (Jacob et al., 1993; McKibben et Jacob, 1993), des groupes d'approche cognitive axée sur la prévention de la récidive (Perry et Orchard, 1992) furent organisés pour les délinquants sexuels juvéniles. En mai 1992, Young fut invité pour la première fois au Québec au congrès de l'Ordre des psychologues pour présenter son approche cognitive en psychothérapie (Parisien, 1992). Il y revint en octobre 1993, à l'IPPM, pour un colloque d'un jour sur la thérapie cognitive et la personnalité limite.

Presqu'en même temps et sans en voir la convergence, l'un de nos éducateurs alla chercher une formation personnelle en enseignement stratégique et en apprentissage contextualisé (Tardif, 1992). Il s'agit d'une application de la psychologie cognitive aux pratiques d'enseignement et d'évaluation (Tardif, 1995). L'enseignant y gère directement les situations d'apprentissage, recourt de façon privilégiée à des tâches authentiques dans une relation de type maître-apprenti, exerce un rôle de modèle (modeling) et applique " une démarche qui va de l'enseignement dirigé à la pratique guidée, et de la pratique guidée à la pratique autonome " (Tardif, 1992, 194). Ce que l'on sait actuellement des différents types de connaissance (déclaratives, procédurales et conditionnelles) et de mémoire (à court terme ou de travail, et à long terme) est ici rendu explicite et applicable : " … la science cognitive est essentiellement axée sur les processus de traitement de l'information … " (Tardif, 1992, 73); et l'approche cognitive en enseignement ne fait pas exception : elle " privilégie un cadre de médiation " (Tardif, 1995, 202).

Les principes de l'approche cognitive de Young ont changé quelques-unes de nos façons de faire en psychothérapie individuelle et en ont accentué plusieurs autres. Comme le souligne Young (Young et al., 1993), le thérapeute doit être capable de chaleur, d'ouverture et d'authenticité, d'empathie (se placer dans la perspective du patient), de communication de stratégies logiques, et capable aussi d'être à l'aise pour prendre l'initiative dans la structure et la direction du processus thérapeutique.

Ces fondements réitèrent et complètent certaines hypothèses de l'approche intégrative en psychothérapie individuelle (Sticker, 1994). Les bases communes d'une psychothérapie sont ici : 1) l'alliance; 2) la lumière sur le passé et sur les expériences émotives nouvelles dans le processus thérapeutique; 3) des attentes positives réciproques; 4) une vision positive de la part du thérapeute. Non seulement la relation doit être à la fois chaleureuse, supportante et critique, mais le thérapeute doit constamment s'impliquer et adopter des rôles multiples. Le processus est cyclique, alternant entre l'analyse intérieure et les applications comportementales (ici, la phase active du cycle vaut également pour le thérapeute). Le principe de la nécessité de rester très près de l'expérience du patient tout en s'en distançant (Fosshage, 1990a, 1990b; Parisien, 1995) est décrit par Watkins (1994, 306) comme " un pied en résonance avec le milieu interne du patient – et – l'autre pied fermement ancré dans la réalité ".

Pour ne pas perdre pied, il est préférable de suivre les recommandations de Young lorsque la thérapie s'adresse à des troubles de personnalité sévères. Le thérapeute doit être attentif à la réactivation de ses propres schémas (Chênevert, 1996), d'où l'utilité d'identifier avec un pair les émotions vécues dans l'interaction psychothérapique.

Le " langage cognitif ", très différent de la terminologie analytique, transforme de façon significative l'approche clinique. Il vise la parcimonie et la simplicité, et il cherche toujours à se référer à des processus explicites accessibles à la conscience, à la raison et au contrôle.

Les thérapeutes cognitifs " insistent plus sur les problèmes d'attribution (évaluations biaisées) que sur ceux de motivation " (Cousineau, 1995, 134), inconscients et incontrôlables, et qui sont privilégiés par l'approche analytique. Même souci en enseignement stratégique " la perception de la contrôlabilité de la tâche " influence positivement les attentes quant à la réussite scolaire (Tardif, 1995, 199). Cette concentration sur les processus conscients et contrôlables permet de développer une relation de collaboration, où le thérapeute (ainsi que l'enseignant) informe le patient " de sa conceptualisation des problèmes présentés ainsi que des stratégies thérapeutiques qu'il entend utiliser " (Cousineau, 1995b, 150).

Des termes comme projection, identification projective, clivage sont non seulement perçus comme incontrôlables, mais ils peuvent également être difficiles à comprendre, parfois même menaçants. Le personnel de base y réagit souvent, à l'insu du professionnel, par une hostilité larvée, un conformisme soumis, une résistance passive ou un autoétiquetage dévalorisant. À l'extrême limite, quand un thérapeute analytique tel que Gabbard demande au personnel de base de contrôler ses attitudes contre-transférentielles en ne cédant pas aux " demandes libidinales " (distinguées des " besoins développementaux ") des patients (Gabbard, 1994, 846), on peut difficilement obtenir une écoute ouverte et rassurée de la part du personnel de base.

Cousineau (1995, 135) avait déjà indiqué qu'au lieu de parler de " projection " de sa colère, le thérapeute cognitif parlait d'un " biais dans le processus d'attribution ". Ce niveau de langage permet d'utiliser une terminologie commune et simplifiée (plus proche de l'expérience, du vécu) pour tout le monde : professionnels, personnel, patients. Mieux encore, pour remplacer " projection ", nous préférons un détournement du blâme sur quelqu'un d'autre, expression qui reste juste tout en étant modeste. Dans le même ordre d'idée, plutôt que de parler de " clivage ", on se référera directement à la notion de pensée dichotomique, en parlant de tendance au tout ou rien ou de tendance au tout blanc, tout noir, sans zones grises.

Young (1993) suggère de recourir à une métaphore commode pour expliquer au patient limite la notion de schéma précoce d'inadaptation (par exemple virus ou boutons : Young, 1993b, 1). Dans notre pratique clinique, nous utilisons trois métaphores pour expliquer au patient limite sa vulnérabilité émotionnelle. La première évoque des vents imprévisibles qui tournent souvent à la tempête. La deuxième parle de l'eau qui commence à bouillir, les premières bulles pouvant être " positives " mais sans contrôle de l'émergence de bulles négatives. La troisième le réfère à un voilier qu'on ne sait pas bien manœuvrer, d'où la préférence du pilote pour le calme plat plutôt que pour l'apparition de vents favorables qui provoqueront vite un chavirement. L'expérience démontre l'effet éclairant et soulageant de ces métaphores qui décrivent la lacune fondamentale de la personnalité limite. La description est reçue par les adolescents limites comme très proche de l'expérience et comme une alternative crédible à l'hypothèse dune motivation inconsciente d'autodestruction.

Le langage cognitif permet également d'aborder avec lucidité et spécificité, donc avec un espoir de sérénité, les écueils qui guettent chacun des membres de l'équipe de traitement. Une des plus grandes difficultés pour une équipe traitant avec la personnalité limite est le passage incessant et rapide d'un schéma et d'un mode à l'autre (alternance schématique ou " schema flipping "), comme si le thérapeute avait affaire à des personnes différentes selon le moment. Il arrive alors que l'intervenant éprouve de la colère ou du ressentiment (mode compensation) ou, à l'opposé, évite la confrontation et n'établit pas de limites (schéma assujettissement). Il arrive également que l'intervenant offre au patient une attention et un temps exagéré (schéma sacrifice de soi) ou, à l'opposé, décourage l'expression intense des besoins et émotions tout en présentant soi-même une attitude de froideur émotionnelle (mode évitement). Enfin, il peut arriver que l'intervenant se sente inadéquat (schéma exigences élevées. À l'opposé, il peut adopter une attitude d'abandon ou de défaitisme en encourageant un congé prématuré (mode évitement). Il est sain de présenter à l'équipe ces modalités de fonctionnement comme normales, seules l'intensité et la rigidité de leur manifestation les rendant problématiques.

IL est possible de rassurer une équipe traitante en lui décrivant ses propres schémas cognitifs de fonctionnement d'ensemble. La nôtre se distingue par deux pôles (cliniquement non significatifs), en apparence contradictoires : d'un côté le pôle du schéma sacrifice de soi-sentiment démesuré de responsabilité et du schéma inflexibilité-exigences élevées; et de l'autre côté le pôle du schéma sentiment que tout nous est dû-égocentrisme. La présence de ces deux pôles peut se justifier dans un milieu sécuritaire : d'une part, il y a une attitude qui tient le patient pour un enfant vulnérable dont les besoins sont authentiques et légitimes et dont il faut prendre soin; d'autre part, il y a une volonté de mettre des limites, de faire respecter un encadrement, ainsi que les droits et besoins de chaque membre de l'équipe traitante. Cette stratégie d'évaluation de l'équipe permet également de personnaliser davantage les résultats de chacun, soit par sous-groupe, soit de façon individuelle. Nous convenons ici de l'absolue nécessité pour les professionnels de se soumettre à cette analyse au même titre que les membres du personnel de base.

Dans une équipe traitante, le psychothérapeute individuel d'approche cognitive, d par ses rôles multiples, est exposé à la fois à la perception conflictuelle de l'équipe et à la pensée dichotomique du patient. Actif et impliqué, il bénéficie d'un contexte relationnel (le bureau) où le respect de l'encadrement est moins souvent mis à l'épreuve qu'à l'unité de vie et dans les activités structurées. Il peut donc avantageusement faire preuve de chaleur et d'empathie, encourager l'intensité affective, valider les sentiments et les besoins fondamentaux ainsi que les réussites, et encourager dans la relation psychothérapique " la réciprocité et la divulgation de soi " (Cousineau et Young, 1997). Mais ce contexte peut se retourner contre le thérapeute, s'il n'a pas " … l'autre pied fermement ancré dans la réalité … " (Watkins, 1994, 306). C'est là que sont d'un secours inestimable chez le thérapeute ses capacités d'ouverture à l'équipe de base et la sécurité intérieure qui lui permet de se remettre en question.

Le contexte de la psychothérapie individuelle cognitive constitue également une rampe d'essai pour le patient, avec risques calculés, assuré qu'il est de l'encouragement du thérapeute, de son soutien, de sa disponibilité à assumer le rôle de moi-substitut face à l'équipe traitante si besoin est. À mesure que la confiance s'installe, la " tâche de la réattribution des responsabilités " (Cousineau et Young, 1997) devient possible. Une répartition réaliste peut alors graduellement se faire quant aux influences respectives de l'environnement familial et social, des caractéristiques de tempérament et des facteurs neurochimiques ou neurophysiologiques de certains déficits particuliers (déficit d'attention, troubles de l'humeur, déficits neuropsychologiques, etc.). C'est alors le psychothérapeute individuel qui doit examiner avec le patient la liste des avantages et inconvénients du recours à une médication psychotrope particulière. Face à l'importance de plus en plus grande donnée à la notion de comorbidité, on voit également apparaître des possibilités d'interventions médicamenteuses convergentes, y compris les psychostimulants (Gammon et Brown, 1993).

La psychothérapie individuelle (ici cognitive) demeure l'endroit privilégié où le patient, narcissique ou limite, peut éventuellement se permettre de retrouver le contact direct avec la souffrance de ses schémas d'inadaptation de base.

Il y a des cas où ce n'est pas le travail (en psychothérapie individuelle) de reprise de contact avec la souffrance de base qui constitue la plaque tournante du changement.

L'approche cognitive bénéficie actuellement d'un statut privilégié, sans doute parce qu'elle est nouvelle, et également que tout le monde en parle ou s'en réclame, ce qui faisait écrire à Tardif (1995, 175) qu'il est " politically correct " d'être cognitiviste. Mais l'explication de la popularité grandissante de cette approche est plus fondamentale :

La notion de médiation a transformé en profondeur les approches qui visent un changement, soit dans les connaissances, soit dans la façon d'être et de se comporter. Les voies empruntées étonnent. Ainsi, s'inspirant du concept d'apprentissage médiatisé de Feuerstein et développé à Tel Aviv et Toronto (Feuerstein et al., 1979; Feuerstein et al., 1980), Audy (Audy et al., 1993; Audy, 1994) a réitéré au Québec l'importance du rôle des médiateurs (jadis les grands-parents, les parents, la fratrie, etc.) dans le développement des fonctions cognitives, et il a établi depuis le début des années 80 un programme spécifique, pratique et efficace, applicable aux élèves souffrant du syndrome de privation de médiation (S.P.M.). Il vise à compenser l'effritement du tissu familial et social en rendant disponibles aux jeunes connaissant un S.P.M. " plus de quatre-vingt stratégies de résolution de problèmes, plus d'une centaine de principes de vie de même qu'une multitude de concepts et d'explications sur le sens de ce qui nous entoure et sur la vie en général " (Audy, 1993, 151). L'amélioration des résultats scolaires rapportée jusqu'ici est rapide et considérable. Le programme, surtout présent " en province ", est activement encouragé et subventionné, autant dans sa recherche que dans son application, par le ministère de l'Éducation. Il trouve également des applications dans l'industrie et ailleurs dans des pays de langue française (en particulier la France et la Belgique). Il pourrait vraisemblablement contribuer au processus de changement de nos adolescents à l'IPPM. Car cette nouvelle " parenté " entre la psychothérapie et des approches connexes de changement est réjouissante, confirmant que les stratégies psychothérapiques ne sont plus une chasse gardée.

Autre raison de se réjouir : l'atténuation des frontières et des différences entre les approches. On constate chez plusieurs auteurs " analytiques " un éclatement de l'approche analytique-psychodynamique (Fosshage, 1992; Dumesnil, 1993). On se distancie du concept de " neutralité bienveillante (…) parce qu'il laisse l'impression que le thérapeute doit se tenir en marge de la relation (…) " (Dumesnil, 1993, 184). On redéfinit la pratique psychothérapique comme " un mouvement objectal bienveillant (…) pour tenir temporairement la position de moi auxiliaire capable (…) d'objectiver la relation (…) " (Dumesnil, 1993, 184-185). Le travail du psychothérapeute analytique-psychodynamique peut maintenant être envisagé par certains comme visant " à forcer la perspective en révélant les expériences contradictoires à la conscience (…) et à favoriser activement l'intégration de l'expérience syntone (…) en maintenant un investissement (objectal) qui a pour effet de provoquer une réorganisation dans la structure interne (…) " (Dumesnil, 1993, 185-186).

Les patients limites, tellement hypothéqués, ne pourront que bénéficier de ces nouvelles convergences. Il en est de même des thérapeutes, qui doivent considérer leurs apprentissages comme un processus nécessaire et toujours en voie de mutation.

Pour terminer, ceux qui croient que l'approche cognitive a relégué aux oubliettes l'approche psychodynamique seront déçus : à notre unité de traitement, les deux langages se croisent, au gré de l'individualité des situations. Chacun a son penchant, et il essaie de respecter l'autre, le bien du patient étant l'objectif à atteindre.

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The notion of " mediation " has profoundly transformed clinical approaches aiming at a change either in knowledge, in the way of being or of behaving. The way to treat narcissistic-borderline adolescents in the long-term in a secure hospital does not escape this notion. Until now, the psychodynamic-analytical approach has been the only one presenting interventions in such context, and this, since many decades. The present article attempts to witness the evolution of the clinical approaches within the Quebec security –hospital milieu, and to translate in E. J. Young's cognitive language part of the clinical work currently done. The active and mediation role of the clinical intervenor (including the psychotherapist) constitutes the guiding line of the gradual transformation of approaches.