Introduction
Selon le DSM-IV, le diagnostic du trouble de personnalité limite comporte neuf critères dont le cinquième s'énonce comme suit : répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilation (American Psychiatric Association, 1994). Les patients limites s'automutilent de façon fréquente : ces comportements surviendraient dans 75% des cas (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, et Gilmore, 1983) et seraient négativement corrélés avec l'âge du patient. L'automutilation se définit de la façon suivante : blessure intentionnelle que le sujet inflige à une partie de son propre corps sans intention apparente de mourir (Feldman, 1988; Favazza, 1989; Winchel et Stanley, 1991; Kemperman, Russ, et Shearin, 1997).
L'automutilation est un symptôme du trouble de personnalité limite qui est intimement lié aux autres caractéristiques du trouble et qui peut être compris comme un élément faisant partie du fonctionnement pathologique global du patient. Walsh et Rosen (1988) ont fait l'exercice d'analyser les liens entre l'automutilation et chacun des critères du DSM-IV. Ceci permet une compréhension du phénomène de l'automutilation à l'intérieur d'une pathologie bien circonscrite. Voici donc les huit critères du DSM-IV ainsi qu'une brève explication du lien avec l'automutilation.
- efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés
Le patient limite ressent une grande difficulté à rester seul. Durant ces moments d'isolement, il expérimente une grande angoisse qui devient vite insoutenable. Il cherche donc à conserver un lien avec les autres en ayant constamment de fortes demandes affectives. L'entourage devient vite épuisé devant ces incessantes demandes et la menace d'abandon devient intolérable pour le patient limite. L'automutilation sert à soulager la tension provoquée par cette menace d'abandon et à exercer un certain contrôle sur l'entourage.
- mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre des positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation
L'automutilation est une méthode utilisée par les patients limites afin de contrôler la valence affective dans leurs relations interpersonnelles. Lorsque l'entourage devient excédé par les demandes répétées du patient, la menace d'abandon devient imminente et l'autre est perçu comme étant mauvais. L'automutilation, de par sa capacité d'apporter des bénéfices secondaires comme l'attention, la sollicitude de l'autre, permet au patient de reconquérir l'autre et à ce moment, la relation est considérée comme idéale, répondant à tous les besoins du patient. Lorsque la crise provoquée par l'automutilation est passée, la relation devient plus stable, les demandes pressantes du patient recommencent et le cycle se perpétue.
- perturbation de l'identité : instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi
La notion d'autopunition contenue dans l'acte automutilatoire indique une perturbation de l'identité où celle-ci est fragmentée en bon moi et en mauvais moi. Lors de l'automutilation, le mauvais moi est puni et le bon moi peut à nouveau occuper la scène. De plus, l'attention accordée par l'environnement après l'automutilation rehausse l'estime de soi du patient limite et stabilise pour un moment l'image de soi.
- impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet
Le patient limite souffre d'un manque d'habiletés à différer les moments de gratification et à tolérer les frustrations. L'automutilation est un acte éminemment impulsif. Devant l'intensité de la menace d'abandon et de la frustration, le patient doit " faire quelque chose " pour soulager cet état dysphorique. L'automutilation devient une réponse facilement accessible devant l'urgence d'agir.
- instabilité affective due à une réactivité marqué de l'humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)
L'automutilation est un des comportements utilisés afin de réguler et de moduler les affects intenses vécus par les patients limites. Le soulagement de la tension affective (irritabilité ou anxiété) résultant de l'automutilation et le retour à un affect plus tolérable serait une des principales fonctions de cet acte.
- sentiments chroniques de vide
Lors de la séquence de l'acte automutilatoire, les patients limites rapportent fréquemment une sensation de vide, de détachement, d'être mort physiquement; le geste de s'automutiler leur permettrait de " revenir à la vie ". De plus, comme le patient limite bénéficie à ce moment-là de l'attention de l'entourage, il a également l'impression d'un engagement interpersonnel remplaçant la perception d'une solitude intolérable.
- colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère
Un des affects principaux des patients limites est une colère intense que les auteurs nomment la rage. Dans certains cas, cette rage ne peut être déchargée sur l'objet frustrant car le patient limite risque d'être abandonné. Par l'automutilation, il retourne cette rage contre lui-même par une identification à l'agresseur et réussit ainsi à garder un certain contrôle sur les conséquences de son agressivité.
- survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs graves
Comme nous l'avons souligné précédemment, les patients limites rapportent un état dissociatif lors de l'automutilation (une sensation d'être hors de leur corps). Cet état ferait en sorte qu'ils ne ressentiraient aucune douleur durant la lacération.
Ainsi, l'automutilation est un symptôme du trouble de personnalité limite qui doit être étudié en lien avec la symptomatologie globale du patient. Nous approfondirons certaines de ces notions dans les deux prochains chapitres. Nous sommes cependant déjà à même d'entrevoir la richesse et la complexité de cet acte d'agression retourné contre soi-même.
Le comportement automutilatoire est source d'interférence au cours de la thérapie et peut contribuer à l'échec du traitement (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, et Heard, 1991). Dès le début de la thérapie, le symptôme d'automutilation peut surgir comme résistance au traitement afin de garder intact l'équilibre fragile entre le faible moi du patient et l'environnement extérieur. L'automutilation demeure donc un phénomène courant auquel le clinicien est confronté régulièrement dans sa pratique avec la clientèle des personnalités limites. Devant ce comportement, les cliniciens ressentent souvent une forte réaction d'impuissance et d'anxiété, de répulsion ou de dégoût et d'une impression d'être " manipulé " (Favazza, 1989). Cette réaction du clinicien peut induire des agissements inappropriés (Favazza, 1989) ou conduire à une hospitalisation hâtive du patient qui s'avère peu efficace dans le traitement de l'automutilation (Callahan, 1996). Il est donc essentiel pour le clinicien d'avoir une attitude de réflexion et de compréhension de l'automutilation plutôt qu'une attitude réactive teintée d'affects contre-transférentiels mal utilisés. L'élaboration d'un cadre théorique en lien avec la pratique clinique vient nourrir cette réflexion et s'avère essentiel pour le traitement ou l'encadrement de l'automutilation.
Cet essai se veut donc une tentative de compréhension du comportement d'automutilation chez la personnalité limite. Il comporte deux grands chapitres, le premier abordant le phénomène de manière théorique, le second illustrant les diverses modalités de traitement décrites dans la littérature scientifique. Dans un premier temps, nous soulèveront le problème terminologique et son impact sur la littérature empirique pour ensuite aborder la distinction entre automutilation et suicide. Nous ferons par la suite une revue des principales études empiriques sur le lien entre l'abus sexuel dans l'enfance et l'automutilation. La partie suivante s'intéresse aux aspects descriptif et phénoménologique de l'automutilation. Le premier chapitre se clôt par différentes hypothèses explicatives de l'automutilation à l'aide de trois approches théoriques : psychodynamique, cognitive-behaviorale et biologique. Le second chapitre aborde exclusivement le traitement de l'automutilation suggéré par les trois approches privilégiées dans cet essai. En dernier lieu, une réflexion personnelle amènera, nous l'espérons, un regard neuf, sinon plus éclairé sur le phénomène de l'automutilation et son traitement chez la personnalité limite.
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Chapitre I
1. Aspects théoriques du phénomène de l'automutilation
1.1 Problèmes de terminologie
Lors de la recension d'écrits théoriques sur l'automutilation, il est remarquable de constater le nombre de termes différents décrivant ce comportement. Ross et McKay (1979) ont établi une liste de 33 termes utilisés par les auteurs dans la littérature sur l'automutilation. De ces 33 termes, l'on peut noter ceux d'autoagression, de blessure infligée intentionnellement, d'accidents intentionnels (purposive accidents), de suicide partiel (focal suicide) ou de parasuicide. Ross et McKay (1979) ont toutefois noté certaines préférences terminologiques chez les auteurs pour les trois termes suivants : comportement préjudiciable pour soi-même (self-injurious behavor), automutilation et comportement autodestructeur (self-destructive behavior). Il semble que la littérature plus récente utilise encore indifféremment ces termes tout en ajoutant celui de parasuicide couramment utilisé par Linehan (1993). Plusieurs auteurs dont Walsh et Rosen (1988) soulignent l'importance d'une utilisation rigoureuse du même dénominateur appliqué à une définition qui, elle, fait consensus parmi les chercheurs.
Les appellations de suicide partiel ou de parasuicide laissent entendre un lien possible entre le phénomène de l'automutilation et celui du suicide, deux phénomènes qui, pour plusieurs auteurs, sont clairement distincts. Il va sans dire que cette ressemblance au niveau de la terminologie peut créer une certaine ambiguïté lorsque l'on tente de définir de façon claire et précise l'automutilation. Par ailleurs, dans les études empiriques, lorsqu'il est question de comportements autodestructeurs chez la personnalité limite, les auteurs englobent souvent l'automutilation et les tentatives suicidaires graves. Certaines études empiriques (Dulit, Fyer, Leon, Brodsky et Frances, 1994; Van der Kolk, Perry et Herman, 1991) ont été effectuées dans le but d'identifier des facteurs associés aux comportements autodestructeurs. Un problème évident de ces études réside dans le choix de la variable étudiée. Yeomans, Hull, et Clarkin (1994) par exemple ont trouvé une forte corrélation entre les comportements autodestructeurs (automutilation et conduites suicidaires) et les relations interpersonnelles instables. Cette relation ne s'exprime peut-être pas de la même manière dans le cas de l'automutilation mais il est impossible dans ce cas-ci d'entrevoir une différence si elle existe.
La rigueur dont parle Walsh et Rosen concernant la définition de l'automutilation se comprend dans l'optique du champ théorique et empirique où les chercheurs s'efforcent de nommer, circonscrire et classifier les comportements afin de les observer de façon isolée en éliminant le plus possible les interactions avec d'autres variables. Cette démarche peut être légitime, cependant elle risque de trop nous éloigner d'une réalité qui est beaucoup plus complexe et qui ne se laisse pas découper en catégories toutes faites. Il s'agit à notre avis de tendre vers la plus grande rigueur possible tout en ne déformant pas la réalité afin de satisfaire une vision théorique.
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1.2 Automutilation et suicide : phénomènes distincts ou reliés ?
Les patients limites ayant une histoire de comportements autoagressifs ont un taux de suicide deux fois plus élevé que ceux qui ne présentent pas ces comportements (Stone, 1989 cité par Soloff, Lis, Kelly, Cornelius et Ulrich, 1994). Cette statistique nous indique un possible lien entre l'automutilation et le suicide, lien qui devient extrêmement important pour l'évaluation, le traitement et le pronostic.
Soloff et al. (1994) ont réalisé une des seuls études empiriques contrôlées à ce jour qui tente d'étudier la relation entre l'automutilation et le comportement suicidaire. 108 patients limites ont été divisé en deux groupes, le premier ayant eu des épisodes d'automutilation et l'autre pas (groupe contrôle). Les patients qui s'automutilent sont significativement plus jeunes et présentent plus d'idéations suicidaires et de tentatives de suicides récentes. Cependant, ils ne peuvent établir que l'automutilation est associée à une augmentation du risque suicidaire. Pour l'instant, il n'existe pas d'étude longitudinale concernant le lien entre l'automutilation et l'augmentation du risque suicidaire.
Gardner et Cowdry (1985) ont classifié les comportements suicidaires en quatre catégories : (1) mélancolie, dépression et vrais actes suicidaires; (2) rage impulsive; (3) gestes parasuicidaires communicatifs et (4) automutilation soulageant la dysphorie. Dans la première catégorie, les auteurs notent la présence à la fois du trouble de personnalité limite et d'une grave dépression qui conduisent à des tentatives de suicide soigneusement planifiées plutôt qu'à des gestes impulsifs. Cependant, Soloff et al. (1994) dans leur étude contrôlée n'ont pas trouvé de corrélation positive entre le diagnostic de dépression comorbide et une tentative de suicide. Ils précisent également la difficulté de diagnostiquer un épisode dépressif classique chez la personnalité limite (tout comme Kernberg, 1993, et Jacobs, 1991) d'une dépression caractérielle. Les gestes parasuicidaires ayant une fonction communicative sont accomplis dans le but d'exprimer des affects (rage, peur, frustration, anxiété) qui ne peuvent être verbalisés. Ces comportements peuvent précéder un acte suicidaire en servant de "pratique". Si les gestes parasuicidaires sont posés à répétition, ils peuvent alors refléter une intensification de la dysphorie qui ne sera soulagée que par un acte suicidaire.
Au niveau théorique, les auteurs se retrouvent ainsi dans deux camps opposés; ceux qui considèrent l'automutilation comme une variante du suicide et ceux qui perçoivent plutôt l'automutilation comme un acte "antisuicide". Par la libération momentanée de la tension et des affects négatifs, l'automutilation permettrait la rééquilibration affective du patient et du même coup préserverait celui-ci de l'annihilation.
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1.2.1 Automutilation : une variante du suicide ?
Emile Durkheim, dans son livre
Suicide (1951), affirme que le suicide n'est pas une conduite distincte d'autres comportements autodestructeurs et que ces derniers seraient une sorte de suicide embryonnaire où le risque de mortalité serait moins élevé.
Un des premiers auteurs à s'intéresser à l'automutilation (Menniger, 1938) considérait ce dernier comportement comme une variante du suicide et employait le terme suicide partiel (focal suicide) pour désigner un acte qu'il voyait comme un compromis psychique afin de protéger le patient contre une annihilation totale. Himmelhoch (1988) met l'accent sur l'état de dissociation vécu par les patients limites juste avant de s'automutiler afin de valider l'hypothèse de l'automutilation comme protection contre le suicide. L'automutilation est ainsi définie en fonction du suicide et n'est pas perçue comme un phénomène isolé.
Le terme parasuicide donne également à penser qu'une relation existe entre l'automutilation et le suicide. Le suffixe "para" signifie similaire mais non identique avec la vraie condition (Walsh et Rosen, 1988). Ainsi, selon cette terminologie, l'automutilation et le suicide partageraient certaines caractéristiques tout en restant des problématiques différentes. Il s'agit de savoir maintenant quelles sont les variables communes et celles qui différencient les deux phénomènes. Linehan (1991) emploie le terme parasuicide et en donne la définition suivante : comportements autodestructeurs intentionnels et graves avec ou sans intention suicidaire, incluant à la fois les tentatives suicidaires et les comportements automutilateurs. Par contre, dans son volume de 1993, elle se réfère à la définition de Kreitman (1977) où celui-ci précise que le terme parasuicide n'inclue pas les tentatives suicidaires où l'on peut voir une intention claire de vouloir se tuer. Ceci démontre clairement une évolution dans la réflexion de Linehan concernant les parasuicides.
D'autres chercheurs ont une vue diamétralement opposée. Simpson (1980) parle de l'automutilation comme d'un acte "antisuicide" dans la mesure où l'automutilation permet au patient limite de sortir de son état de dissociation (d'une impression de mort) et de se sentir à nouveau en vie. Ross et McKay (1979) avance que l'intentionnalité dans l'automutilation est tout sauf suicidaire. Pour eux, voir l'automutilation comme une variante du suicide empêche une meilleure compréhension du phénomène. Il s'agit de bien comprendre le concept d'automutilation pour ensuite faire le lien avec le suicide. Walsh et Rosen (1988) ajoutent que continuer à décrire l'automutilation en termes de suicide ne sert qu'à perpétuer une confusion conceptuelle.
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1.2.2 Variables distinguant l'automutilation du suicide
Durant les cinquante dernières années, les cliniciens et les chercheurs qui se sont intéressés à l'automutilation ont fait plusieurs tentatives afin de distinguer conceptuellement ce dernier comportement du suicide (Walsh et Rosen, 1988). Ces derniers auteurs insistent sur la nécessité d'étudier l'automutilation en tant que phénomène distinct afin d'éviter le plus possible toute confusion. Walsh et Rosen (1988) ont consacré deux chapitres de leur volume à une tentative de distinction des deux concepts en effectuant une revue de littérature exhaustive. À partir de cette revue de littérature, les auteurs ont tiré les variables-clés qu'ils considèrent cruciales dans la recherche de différences entre l'automutilation et le suicide. Ces variables sont reprises ici et sont confrontées à des réflexions d'autres auteurs.
Walsh et Rosen (1988) identifient quatre variables sur lesquelles l'automutilation et le suicide se distingueraient : (1) l'intention de l'individu, (2) le dommage physique résultant de l'acte autodestructeur, (3) la fréquence ou la chronicité de l'acte et (4) les méthodes utilisées.
1) Intention de l'individu
L'intention ou non de se tuer est sûrement la variable la plus importante pour distinguer l'automutilation et le suicide, et en même temps la plus difficile à évaluer. En effet, l'intention du patient est toujours verbalisée à la suite de l'acte et donc sujette à des distorsions de la mémoire (Walsh et Rosen, 1988). Pour ajouter à la difficulté, il est fait mention dans les études d'intentions consciente et inconsciente. Menninger (1938) et son terme de suicide partiel met l'accent sur une intention inconsciente (un instinct de mort) partiellement neutralisée par l'automutilation. Farberow (1980) parle de comportements auto-destructeurs indirects qui comporteraient des tendances suicidaires inconscientes.
Certains auteurs (Ross et McKay, 1979; Kahan et Pattison, 1983) croient que l'automutilation ne comporte pas d'intention suicidaire. Cependant, Callahan (1996) précise que l'intention du patient ne garantit pas toujours le résultat. Des patients se tuent par accident alors que leur intention était plutôt de faire un geste communicatif. En ce sens, l'automutilation pourrait conduire à la mort.
Devant cette difficulté d'évaluer l'intention du patient, Stone (1993) cite le concept de hauts niveaux d'intentionnalité de Dennett qui rend compte de la complexité de la pensée humaine. Appliqué au comportement automutilatoire et à l'intention suicidaire, nous pouvons donner les exemples suivants : (1) Je veux me tuer (1er niveau d'intentionnalité); (2) Je veux que vous pensiez que je veux me tuer (2e niveau); (3) Je veux que vous reconnaissiez que j'ai l'intention de vous faire croire que je veux me tuer (3e niveau) et ainsi de suite. Ainsi, derrière la variable intention peut se cacher plusieurs mobiles dont peut-être le patient lui-même n'est pas conscient.
2) Dommage physique résultant de l'acte autodestructeur
Le dommage physique est une variable qui se mesure plus facilement que l'intention et qui peut s'opérationnaliser en terme de létalité. Soloff et al. (1994) définissent la létalité comme étant une menace médicale réelle à la vie ou à la condition physique. Walsh et Rosen (1988) ont une définition plus précise : la létalité réfère au risque de mourir ou la possibilité de mourir en s'agressant soi-même. Bongar (1991) a réalisé une échelle d'évaluation de la létalité (Scale Points for Lethality Assessment) sur un continuum de 0 à 10. Chacun des points réfère à un degré de comportements autodestructeurs de plus en plus grave. À titre indicatif, le niveau 0 correspond à l'évaluation suivante : la mort est une conséquence impossible suite à un comportement autodestructeur (ex.: légères égratignures sur la peau). Au niveau 3.5, la mort est improbable en autant que les premiers soins sont dispensés par le patient ou une autre personne. Habituellement, le patient communique son geste à l'entourage, pose l'acte en public ou ne prend aucune mesure pour cacher sa blessure (ex.: profondes coupures impliquant des dommages au tendon et possiblement de graves blessures aux nerfs, aux vaisseaux sanguins et aux artères). Au niveau 8, la mort devrait être généralement considérée comme le résultat de l'acte, à moins d'être sauvé par une autre personne lors d'un risque "calculé". Finalement, le niveau 10 signifie la mort inévitable. Pour plus de détails concernant cette échelle, le lecteur se rapportera à l'annexe I (non disponible).
3) Fréquence ou chronicité de l'acte
Pour certains patients limites, l'automutilation est devenu un style de vie (Schwartz, Flinn et Slawson, 1996). La frustration narcissique engendrée par la menace d'abandon se résout souvent dans l'agir retourné contre soi-même. C'est ainsi que dans ce contexte, l'automutilation devient un moyen privilégié de passage à l'acte et se chronicise. Selon Walsh et Rosen (1988) pour des raisons qui leur semblent évidentes, le suicide ne peut se chroniciser. Ce faisant, ils font toutefois fi des individus qui font de nombreuses tentatives de suicide répétées afin de mettre fin à leurs souffrances mais qui ne choisissent pas l'automutilation. Ils vont plutôt choisir de faire des tentatives par surmédication par exemple ou des menaces suicidaires comportant différents moyens (se pendre, se jeter en bas d'un viaduc, etc.), sans attaquer directement le corps comme dans le cas de l'automutilation. Dans son essai de maîtrise, Péchere (1989) expose deux types de suicidaires, le suicidaire situationnel dont le comportement est relié à un état de crise circonscrit dans le temps, et le suicidaire chronique qui fait des tentatives de suicide à répétition. Cette dernière problématique est, selon Péchere (1989), reliée à la dynamique présentée par la personnalité limite. Ainsi, la chronicité ne peut être reliée exclusivement au suicide ou à l'automutilation.
4) Méthodes utilisées
Les auteurs citent l'étude de Kahan et Pattison (1983) qui ont trouvé lors d'une recension de littérature que 63% des patients qui se sont automutilés ont utilisé plusieurs méthodes alors que ceux qui ont fait des tentatives de suicide n'ont utilisé qu'une méthode. Ils en déduisent que la multiplicité des méthodes (lacérations, brûlures, etc.) est caractéristique du comportement automutilatoire et que les tentatives de suicide seraient toujours effectuées de la même façon (par ingestion médicamenteuse par ex.). Cette vision des choses nous semble un peu trop simpliste malgré les résultats de Kahan et Pattison, et nous mettons en doute l'efficacité de cette variable à distinguer le suicide de l'automutilation. En effet, nos propres observations cliniques auprès d'une clientèle suicidaire utilisant les services du Centre de prévention du suicide de Québec nous apprennent que dans plusieurs cas, les bénéficiaires qui ont des antécédents suicidaires ont utilisé diverses méthodes afin de se suicider.
Une autre façon de considérer les différences entre le suicide et l'automutilation est de comparer les dix caractéristiques du suicide exposées par Shneidman (1985) avec dix caractéristiques de l'automutilation établies par Walsh et Rosen (1988) sur dix variables. Vous trouverez ci-dessous un tableau-résumé de cette comparaison. Considérant ce tableau, il est possible de trouver à la fois des similitudes mais également des différences fondamentales. À ce propos, nous pouvons dire que le niveau de détresse chez les patients qui s'automutilent est radicalement différent du suicide en considérant la variable de la durée. La détresse lors de l'automutilation est périodique et aiguë alors que celle menant au suicide est chronique. Il n'y a pas la notion d'ambivalence avant l'acte d'automutilation comme c'est le cas dans le suicide. Ceci explique facilement par le dénouement des deux actes, un menant à la mort, l'autre à un soulagement.
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1.2.3 Distinction entre suicidaires chroniques et automutilateurs
Comme nous l'avons vu plus haut, les personnalités limites peuvent présenter des comportements à la fois d'automutilation et suicidaires (Péchere, 1989). Les tentatives suicidaires répétées entraînent une augmentation du risque suicidaire. La répétition de l'acte automutilatoire entraîne-t-elle également une augmentation du risque suicidaire ? Il semblerait que non (Soloff et al., 1994). Tant que l'automutilation produit le soulagement interne attendu, il semble raisonnable de croire que la répétition de l'acte n'amènera pas une augmentation du risque létal.
| Caractéristiques |
Suicide1 |
Automutilation2 |
| Stimulus |
souffrance psychologique intolérable |
souffrance psychologique intermittente s'intensifiant |
| Stresseur |
besoins psychologiques insatisfaits |
besoins psychologiques retardés |
| Utilité |
chercher une solution à un problème insoluble |
obtenir un soulagement à court terme |
| But |
cessation de la conscience |
modification de la conscience |
| Affect |
désespoir / impuissance |
sentiment de vide et d'isolement |
| Attitude interne |
ambivalence |
résignation |
| État cognitif |
constriction |
fragmentation |
| Acte interpersonnel |
communication d'une intention |
contrôle de l'autre |
| Action |
fuite |
réintégration |
| Style d'adaptation |
non adaptatif |
plus adaptatif |
TABLEAU 1 : Comparaisons des dix caractéristiques du suicide vs l'automutilation (Schneidman1, 1985; Walsh et Rosen2, 1988)
Jacobs (1991) souligne ainsi l'importance de faire une évaluation approfondie du comportement autoagressif afin de départager les comportements suicidaires pouvant mener à de graves tentatives suicidaires des comportements automutilatoires ayant une fonction de soulagement de la tension. Par contre, l'auteur ne spécifie pas la façon dont il départage ces deux comportements (instruments de mesure utilisés, variables évaluées, etc.). L'échelle d'évaluation de la létalité de Bongar dont nous avons parlé précédemment semble être un outil clinique particulièrement intéressant dans ce contexte-ci.
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1.3 Études empiriques sur le lien entre l'abus dans l'enfance et l'automutilation
Depuis les cinq dernières années, les chercheurs ont étudié le phénomène de l'automutilation de façon systématique et contrôlée. Ils ont créé de nouveaux outils de recherche afin de rendre observables des phénomènes difficiles à cerner (
Parasuicidal History Interview, Sexual Experiences Questionnaire, etc.). Certaines études empiriques qui sont présentées ici confirment certaines hypothèses alors que d'autres amènent de nouvelles données qui ouvrent de nouveaux champs d'investigation.
Plusieurs études ont démontré une fréquence plus élevée d'abus sexuels dans l'enfance chez les personnalités limites (Silk, Lee, Hill, et Lohr, 1995). Wagner et Linehan (1994) ont étudié le lien entre l'abus sexuel dans l'enfance et les parasuicides chez 37 femmes ayant le trouble de personnalité limite et qui ont eu au moins 2 épisodes parasuicidaires. 76% des sujets ont rapporté une forme d'abus sexuel. Les chercheures ont utilisé entre autre le Parasuicidal History Interview (PHI) qui a le format d'une entrevue semi-structurée de 45 items contenant 4 échelles : (1) intention suicidaire; (2) risque médical (létalité et traitement encouru); (3) impulsivité et (4) intention instrumentale qui mesure l'intention d'influencer l'environnement et d'obtenir de l'aide via le parasuicide. Wagner et Linehan (1994) ont observé que les patientes qui ont vécu un abus sexuel durant l'enfance se sont engagées dans des actes parasuicidaires à plus haut risque mortel que celles n'ayant pas vécu d'abus.
Brodsky, Cloitre et Dulit (1995) ont exploré la relation entre expérience dissociative, automutilation et histoire d'abus durant l'enfance (entre 5 et 16 ans) chez des patientes limites. 60 patientes limites ont rempli différents questionnaires. 50% des sujets ont obtenu un résultat montrant un degré pathologique de dissociation, 52% ont rapporté des épisodes d'automutilation et 60% ont révélé une histoire d'abus physique et/ou sexuel dans l'enfance. L'étude conclue à une forte corrélation entre expérience dissociative et automutilation indépendamment d'une histoire d'abus durant l'enfance. Cependant, l'expérience dissociative est corrélée avec l'histoire d'abus durant l'enfance. Ce résultat à première vue surprenant peut s'expliquer par la fonction médiatrice de l'expérience dissociative, l'abus sexuel étant corrélé avec l'expérience dissociative qui elle l'est avec l'automutilation. Sans l'expérience dissociative, il n'y a pas de lien entre l'automutilation et l'abus sexuel. Les chercheures avancent l'idée que l'expérience dissociative et l'automutilation, qui sont directement associées, figureraient simultanément comme réponse à une internalisation négative des représentations de soi et d'objet et à une image déformée du corps causés par le traumatisme engendré par un abus durant l'enfance. La forte corrélation entre expérience dissociative et automutilation indépendamment d'une histoire d'abus sexuel suggère aux cliniciens la prudence concernant le lien entre automutilation et abus sexuel. Les chercheures soulignent une limite méthodologique majeure dans leur étude concernant la méthode utilisée pour mesurer l'abus dans l'enfance, méthode sensible aux distorsions de la mémoire affective. Certains patients s'inventeraient des expériences traumatiques parce qu'ils en ont entendu parler ou qu'ils ont eu peur de les vivre réellement (Schecter, 1996).
Silk et al. (1995) ont réalisé une étude avec 41 patients hospitalisés (hommes et femmes) qui ont répondu à des questions portant sur des événements familiaux (pertes, séparations prolongées, abus, négligence, etc.). Les auteurs ont trouvé qu'un abus sexuel de la part d'un parent sur une longue période de temps est prédicteur de comportements parasuicidaires. Malheureusement dans cette étude, il n'y a pas de groupe contrôle de patients limite qui n'auraient pas été abusés. Il est donc difficile d'évaluer si ces comportements parasuicidaires sont vraiment causés par l'abus sexuel seul ou par une troisième variable ou un ensemble d'éléments pathogènes issus du contexte familial.
Les deux études de Zweig-Frank, Paris et Guzder (1994) sur les facteurs précipitants liés à l'automutilation chez des patients limites des deux sexes ne supportent pas la théorie selon laquelle l'expérience dissociative et les comportements automutilatoires chez la personnalité limite sont associés à une histoire d'abus durant l'enfance. Ainsi, les mauvais traitements n'expliqueraient pas l'automutilation. Les chercheurs avancent d'autres hypothèses. L'automutilation serait une forme d'impulsivité induite par des facteurs biologiques. L'enfant impulsif serait plus souvent abusé et des traits impulsifs se retrouveraient plus fréquemment dans les familles d'abuseurs (Winchel et Stanley, 1991), ce qui expliquerait la fréquence élevée d'abus sexuel chez les automutilateurs. selon les mêmes auteurs, une autre explication serait que l'automutilation refléterait un facteur de contagion sociale et que ce comportement chez les personnalités limites commenceraient par imitation.
Toujours sur les origines dans l'enfance du comportement autodestructeur, l'étude de Van der Kolk, Perry et Herman (1991) jette un nouvel éclairage sur les liens entre les traumatismes à l'enfance, l'automutilation et certains aspects biologiques. Les chercheurs ont suivi 74 sujets (39 femmes et 35 hommes) durant environ 4 ans et ils ont compilé des données sur leurs comportements autodestructeurs (tentatives de suicide, automutilation et troubles alimentaires). Ils ont ensuite corrélé ces comportements avec des traumatismes durant l'enfance rapportés par les sujets (abus sexuel et physique, négligence parentale). D'abord, leur étude a permis de constater que les tentatives de suicide étaient fortement corrélées avec des traumatismes durant l'enfance (abus sexuel, abus physique et témoin de violence domestique) alors que l'automutilation est plutôt corrélée avec la négligence parentale (négligence physique, émotive et relations familiales chaotiques). Plus le traumatisme est vécu en bas âge, plus le patient a tendance à s'automutiler. Les abus vécus durant l'adolescence vont plutôt donnés lieu à des tentatives de suicide ou à l'anorexie. Le fait que la gravité du traumatisme et l'âge auquel il survient affectent la façon dont les patients vont s'autodétruire laisse entendre que la maturité psychologique et biologique jouent un rôle dans la manière dont l'expérience de l'abus ou de la négligence va être gérée. Il semble que l'abus et la négligence pourraient diminuer la capacité biologique d'autoréguler les états affectifs et l'habileté à utiliser les relations interpersonnelles pour la modulation des affects. Cette dernière étude ne porte pas exclusivement sur les personnalités limites mais inclue d'autres troubles de la personnalité ainsi que le trouble bipolaire.
Dubo, Zanarini, Lewis et Williams (1997) ont pallié à cette limite de la précédente étude en incluant dans leur propre étude un groupe de 42 patients limites (30 femmes et 12 hommes) et un groupe-contrôle de 17 patients (10 femmes et 7 hommes) ayant un autre trouble de personnalité sur l'axe II du DSM-III-R. Un premier résultat révèle que le symptôme d'automutilation ne se retrouve que chez les patients limites (79% des sujets). De plus, les principaux résultats des chercheures vont presque dans le même sens que l'étude précédente : seule une agression sexuelle parentale serait reliée de façon significative à un comportement suicidaire alors qu'aussi bien l'agression sexuelle parentale que la négligence affective seraient reliées de façon significative à une automutilation. La gravité des gestes automutilatoires pourrait être plus élevée lorsqu'il y a eu abus sexuel.
Dulit et al. (1994) ont cherché à savoir quelles sont les caractéristiques cliniques qui différencient les patients limites qui s'automutilent de ceux qui ne s'automutilent pas. Ils rapportent dans leur étude que les patients limites qui s'automutilent fréquemment ont souvent un diagnostic de dépression majeure (même si les patients eux-mêmes ne se disent pas dépressifs) ou de troubles alimentaires. Ils rapportent également plus d'idéations suicidaires et de tentatives de suicide que les patients qui ne s'automutilent pas. De plus, ils seraient moins actif sexuellement et auraient moins d'intérêt pour les activités sexuelles. Cette dernière donnée pourrait être reliée à la possibilité d'un abus sexuel vécu durant l'enfance.
Dans un autre ordre d'idée, Yeomans et al. (1994) ont trouvé que les patients limites qui vivent des relations interpersonnelles très instables et qui ont des difficultés avec l'intimité et ont peu d'habiletés sociales risquent de présenter des comportements autodestructeurs. De plus, les patients démontrant une attitude hypervigilente et paranoïde risquent de présenter des comportements autodestructeurs. Les chercheurs ne distinguent cependant pas l'automutilation des comportements suicidaires.
Devant ces résultats d'études récentes, il est possible de faire quelques constats. D'abord, il est intéressant d'observer chez les chercheurs une tendance à s'intéresser de plus en plus au lien entre l'abus sexuel et physique (ou la négligence parentale) et l'automutilation. D'autre part, les hypothèses biologiques suscitent énormément d'intérêt surtout celles concernant la régulation des affects et le contrôle de l'impulsivité. L'automutilation pourrait donc trouver son origine soit par une composante neurophysiologique, soit par un facteur environnemental tel l'abus sexuel ou la négligence parentale, ou par une dynamique des deux éléments.
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1.4 Aspects descriptif et phénoménologique de l'automutilation
Les comportements automutilatoires de la personnalité limite consistent typiquement en de fines et superficielles incisions des poignets. Il est possible de retrouver ces incisions sur d'autres parties du corps comme par exemple les avants-bras, le visage, la poitrine, l'abdomen ou les jambes. La profondeur des incisions peut varier mais, habituellement, elles doivent être assez profondes pour provoquer un saignement. Toutes sortes d'instruments peuvent être utilisés dans un but automutilatoire : couteaux, lames de rasoir, morceaux de verre ou de miroirs cassés. Le patient peut également s'infliger des brûlures de cigarettes, s'arracher les cheveux et les poils (trichotillomanie), s'ébouillanter une main ou s'égratigner la peau avec les ongles. La plupart du temps, l'acte est posé en privé et devient répétitif (Simpson, 1980). Concernant le caractère privé de l'automutilation, il est à noter que si le passage à l'acte peut se faire en privé, la conséquence de celui-ci (la cicatrice par exemple) peut être souvent observée par l'entourage qui réagira à ce geste.
Plusieurs auteurs ont décrit le processus conduisant à un acte d'automutilation (Walsh et Rosen, 1988; Soloff et al., 1994; Kemperman et al., 1997). Le patient expérimente un état progressif de tension affective suite à un facteur précipitant souvent associé à une perte ou menace de perte d'une relation interpersonnelle significative. Cette tension affective atteint un niveau décrit comme étant intolérable pour le patient et peut précipiter une épisode dissociatif (dépersonnalisation). Le patient s'automutile alors et ressent un soulagement de la tension affective tout en reprenant contact avec la réalité. Soloff et al. (1994) précisent toutefois qu'il existe des variations de ce processus impliquant les variables suivantes : (1) présence ou absence d'un facteur précipitant défini, (2) nature du stress affectif et de la défense dissociative, (3) planification ou impulsivité de l'acte et (4) lien avec l'acte suicidaire. Chacune des étapes de ce processus met en relief certains paramètres qui serviront de base commune à l'élaboration d'une étiologie de l'automutilation.
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1.5 Automutilation : hypothèse explicatives
1.5.1 Approche psychodynamique
Les auteurs s'inscrivant dans la perspective psychodynamique conçoivent l'automutilation de multiples façons y allant d'interprétations parfois subjectives et tributaires d'observations cliniques. Kahan et Pattison (1983) ont dénombré pas moins de quarante significations psychodynamiques de l'automutilation.
Le premier auteur à formuler une explication à ce comportement est Menninger (1938), cité dans la plupart des ouvrages sur l'automutilation. L'idée de base de cet auteur est que l'automutilation est une forme atténuée du suicide (focal suicide) qui constituerait une formation de compromis permettant d'éviter le suicide. L'auteur croit qu'il existe trois éléments essentiels dans l'automutilation : (1) un élément agressif où la rage est tournée contre l'objet introjecté; (2) un élément de stimulation sexuelle ou physique et (3) un élément punitif permettant la réparation d'actes et de désirs du passé inacceptables. Concernant le deuxième élément, Ross et McKay (1979) avance le fait que lors de l'automutilation, le patient régresserait à un stade de développement pré-oedipien où la satisfaction est obtenue principalement par des stimulations tactiles. L'automutilation permettrait ainsi ce genre de satisfaction.
Gunderson (1984) formule sa conception de l'automutilation en décrivant trois fonctions de cet acte, soit : (1) réaffirmer un sentiment de pouvoir et de contrôle sur l'objet dont la séparation (réelle ou non) est imminente, (2) repérer et contrôler un nouvel objet et (3) détruire le mauvais moi. La première fonction de l'automutilation implique une composante interpersonnelle qui s'exerce de trois façons : (1) le patient limite tourne sa rage contre l'objet frustrant introjecté, (2) le patient montre son désespoir et tente d'attirer l'attention des autres et leur intervention protectrice et (3) le patient tente de contraindre l'autre à se soumettre à ses propres besoins, ce que plusieurs appellent de la manipulation. Toujours selon cet auteur, en l'absence d'expérience subjective d'un bon objet, le patient vit un état prolongé de dissociation et ressent une angoisse d'annihilation proche de l'univers du psychotique.
L'automutilation surviendrait ainsi afin de confirmer l'existence du patient à travers la douleur de son corps. Dans ces circonstances, l'automutilation peut s'accompagner de fantasmes où le mauvais objet exécute l'acte ou est puni par cet acte. Himmelhoch (1988) abonde dans le même sens en soulignant que l'acte automutilatoire ainsi que la vue du sang deviennent des éléments qui aident le patient limite à redéfinir sa propre réalité. En ce sens, il semble que les automutilateurs ne ressentiraient pas de douleur au moment de l'acte mais plutôt après (Ross et McKay, 1979).
Walsh et Rosen (1988) ont tenté d'expliquer l'automutilation en se basant à la fois sur la séquence phénoménologique qui conduit à l'automutilation et sur un modèle freudien du développement de l'enfant. Dans ce modèle, Freud (1914/1953) souligne trois phases : auto-érotisme, narcissisme et constance de l'objet. Durant la première phase, l'enfant se trouve dans une totale dépendance des autres et son expérience première se vit dans la fragmentation. Il passe ensuite à la deuxième phase où il commence à se percevoir comme un tout unifié; il devient alors lui-même son premier objet d'amour. Dans la troisième phase, l'enfant reconnaît non seulement sa propre unité mais aussi celle de sa mère qui est perçue comme étant un objet différent de lui-même. Pour Walsh et Rosen (1988), l'automutilation est une expérience essentiellement régressive qui révèle des échecs au niveau développemental. Le principal facteur précipitant de l'automutilation est la perte ou la menace de perte d'une personne significative. Ceci révèle chez le patient un échec dans l'établissement d'une constance de l'objet, échec vécu dans une insécurité et une angoisse intolérables. Ces derniers affects sont ainsi revécus par le patient qui est incapable de verbaliser cette tension affective. L'incapacité à communiquer avec des mots cette angoisse s'expliquerait également par l'échec de l'établissement d'une intimité et d'une relation affective positive et stable avec l'autre. Finalement, la montée insoutenable de la tension provoque un état de dépersonnalisation où le patient n'est plus en contact avec sa propre réalité, avec son propre corps. Pour les auteurs, cet état est le résultat d'une dernière étape régressive qui conduit à la première phase d'auto-érotisme. La psyché s'est servie de la dépersonnalisation afin d'éviter l'angoisse reliée à l'abandon mais le prix à payer est l'expérience terrifiante de la désintégration et de la fragmentation du moi.
Himmelhoch (1988) souligne même le paradoxe que la régression à un état psychotique protégerait le patient d'une plus grande autodestruction. C'est pourquoi à cette étape, le patient ressent l'urgent besoin de se couper afin de réexpérimenter son corps et de revivre l'unité de sa personne. La séquence se termine avec le retour à une situation plus calme mais comme les échecs au plan développemental sont toujours présents, le patient risque à tout moment de revivre le même processus. L'autodestruction devient ainsi ce que Schwartz et al. (1996) appelle un mode de vie.
Callahan (1993), même s'il préconise des stratégies cognitives-behaviorales, rejoint cependant certaines explications psychodynamiques de l'automutilation. Trois motivations principales pousseraient les personnalités limites à s'automutiler : (1) le soulagement d'une tension émotive incontrôlable, (2) une recherche de sensation, de se sentir vivant et (3) le besoin de punir le mauvais objet introjecté.
Rockland (1992) avance que les passages à l'acte, dont l'automutilation, représentent pour le patient limite des tentatives de communiquer aux autres leur détresse, de provoquer chez les autres une réponse ou de soulager des affects (dysphoriques). Fréquemment, l'automutilation sert ces trois fonctions à la fois (Haswell et Graham, 1996).
Pour Kernberg (1992), l'automutilation reflète de façon typique une identification inconsciente avec un mauvais objet. Cette identification à l'agresseur, qui s'avère un mécanisme de défense plutôt archaïque lorsqu'il est lié à un Surmoi sadique comme dans le cas des personnalités limites, permet au patient de devenir celui dont il avait jadis peur et du coup le supprime, ce qui rassure le patient (Bergeret, 1979; A. Freud, 1964). Le patient limite devient à la fois victime et le persécuteur. Ce comportement peut également représenter un effort inconscient dans le but de rétablir un contrôle sur son environnement en évoquant chez les autres un sentiment de culpabilité. Kernberg partage avec Gunderson cette idée de rétablissement du contrôle sur l'autre, de retrouver en somme un sentiment de toute-puissance dont dépend son autonomie.
En somme, la plupart des psychodynamiciens mettent l'accent sur des comportements intrapsychiques de l'automutilation où il est question d'un combat psychique entre le bon et le mauvais moi et le bon objet et le mauvais objet mais également sur des composantes interpersonnelles où l'automutilation devient un mode de communication puissant. Plusieurs interprétations de l'automutilation divergent les unes des autres. S'il existe un élément commun à ces interprétations, ce serait l'accent mis sur la perte ou l'abandon qui précède l'acte automutilatoire (Walsh et Rosen, 1988).
Kernberg (cité dans Winchel et Stanley, 1991) recommande cependant la prudence quant à l'attribution d'une quelconque signification à l'automutilation. Il questionne la valeur pragmatique de théoriser sur un phénomène qui concerne avant tout l'expérience interne de l'individu. Pour Kernberg, les différentes interprétations a priori de l'automutilation ont peu d'impact sur le plan clinique et peuvent même nuire au traitement en attribuant de façon précoce une signification rigide à ce comportement, ce qui ferme le champ d'investigation de façon trop prématurée. Le symptôme de l'automutilation doit plutôt être interprété à partir de l'univers intrapsychique et interpersonnel du patient.
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1.5.2 Approche cognitive-behaviorale
Selon la théorie de l'apprentissage, l'automutilation est une réponse opérante, c'est-à-dire un comportement qui est acquis et qui est maintenu par des renforçateurs engendrés par ce comportement. Une autre explication en termes d'apprentissage est basée sur le modèle du conditionnement aversif de Skinner. Celui-ci postule que les individus peuvent apprendre à s'exposer à un stimulus aversif (l'automutilation) si en ce faisant ils évitent une conséquence moins aversive (remplacement de la douleur intérieure par l'agression physique). L'automutilation devient en somme une réponse adaptée qui protège le patient d'une souffrance plus grande. Walsh et Rosen (1988) parlent de renforcement négatif et positif. L'automutilation est renforcée à la fois négativement par le soulagement de la tension émotive et positivement par l'obtention de l'attention de l'environnement immédiat (gains secondaires). Certains auteurs dont Haswell et Graham (1996) précisent que lorsque plusieurs patients se retrouvent dans une même unité psychiatrique, l'automutilation serait un comportement appris par simple imitation.
Du point de vue cognitif, les automutilateurs auraient quatre croyances de base qui maintiendraient leurs comportements (Walsh et Rosen, 1988). D'abord, une première croyance est que l'automutilation est acceptable, nécessaire et même avantageuse. Cette croyance régularise le comportement. Deuxièmement, les patients limites qui s'automutilent croient que leurs corps et eux-mêmes sont repoussants et donc méritent d'être punis. Une troisième croyance est celle qui veut qu'une action soit entreprise afin de réduire la tension affective. Quatrièmement, les patients sont convaincus qu'une action intempestive est nécessaire afin de communiquer aux autres leurs affects. Ces quatre croyances forment la trame cognitive de l'automutilation et perpétuent le comportement.
Selon Beck et Freeman (1990), il demeure important d'avoir une compréhension claire des motivations conduisant à l'automutilation. Ces motivations peuvent être le désir de punir les autres ou de se punir soi-même, rejoignant en cela les auteurs d'approche psychodynamique, et le désir de se distraire soi-même d'obsessions plus aversives. Ces auteurs, tout comme Kernberg, recommandent la prudence quant à des interventions basées sur des préconceptions concernant l'automutilation. Les personnalités limites ont souvent une vision idiosyncratique d'événements communs qui doit être questionnée et éclaircie afin d'en saisir les tenants et aboutissants. Par la suite, la mise sur pied de stratégies cognitives-behaviorales permettra la diminution du comportement.
Jeffrey Young, quant à lui, conceptualise le trouble de personnalité limite en termes de schémas précoces d'inadaptation envahissants qui se perpétuent dans les différentes sphères de la vie du patient. Ces schémas comprennent entre autres celui du sentiment d'abandon, le schéma de dépendance, le schéma de la punition, celui de la peur de perte de contrôle des affects, etc. À ces schémas s'ajoute le concept de modes qui sont des regroupements naturels de schémas et qui forment différentes facettes du Soi qui sont clivées. Il est possible de retrouver cinq modes chez la personnalité limite : l'enfant en colère, le parent punitif, le protecteur détaché et le soi sain (Cousineau et Young, 1996). Certains modes plus que d'autres sont aptes à produire le symptôme de l'automutilation : le mode du protecteur détaché (où l'automutilation sert à anesthésier la souffrance psychologique), celui du parent punitif (où le patient retourne sur lui la colère parentale internalisée) et celui de l'enfant en colère (où l'impulsivité du patient peut s'exprimer en passage à l'acte). La compréhension de ces modes peut aider le thérapeute à cerner la motivation de l'automutilateur et ainsi adapter son traitement.
Marsha Linehan (1993) a développé une approche spécifique (thérapie dialectique comportementale) pour les personnalités limites montrant des comportements suicidaires et parasuicidaires chroniques. Pour Linehan, l'acte parasuicidaire peut être motivé par une volonté de soulager la tension ou par un désir de communiquer ou de contrôler l'autre. L'auteure explique qu'un environnement précoce invalidant jumelé à une vulnérabilité biologique chez un patient limite résulte en une régulation dysfonctionnelle des affects. Le geste parasuicidaire aiderait le patient à réguler ses émotions aussi bien par les effects directs d'un mécanisme biologique inconnu que par d'autres propriétés renforçantes comme l'attention, le support social, la prise en charge et l'évitement de situations déplaisantes (gains secondaires).
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1.5.3 Approche biologique
Kemperman et al. (1997) ont recensé dans la littérature deux principales hypothèses neurophysiologiques et biochimiques qui pourraient être mises en cause dans la compréhension de l'automutilation. Une première hypothèse met l'accent sur les aspects impulsifs et agressifs de l'automutilation et implique une défaillance du système sérotoninergique. D'après certaines études animales, la sérotonine serait impliquée dans la régulation de l'humeur. Simeon, Stanley, Frances, Mann, Winchel et Stanley (1992) ont trouvé que parmi un groupe de patients qui s'automutilaient, il y a une corrélation négative significative entre la gravité du comportement automutilatoire et le degré d'impulsivité ainsi que le nombre de sites de transmission de sérotonine. Cependant, cette étude a été réalisée à partir d'un petit échantillon de patients (26) ayant un diagnostic sur l'axe II du DSM-IV, incluant ainsi une catégorie plus large que le trouble limite.
La seconde hypothèse concerne un possible mécanisme d'autodépendance impliquant le système opioïde endogène. Les opioïdes endogènes (dont les endorphines) sont des neurotransmetteurs largement répartis dans le système nerveux central et plus particulièrement dans les circuits de la douleur (Rosenzweig et Leiman, 1991). L'automutilation augmenterait le niveau d'opioïdes endogènes ce qui provoquerait un état de bien-être. Une répétition de ce comportement serait nécessaire afin de maintenir cet état agréable (Winchel et Stanley, 1991). Ces anomalies biologiques pourraient être des séquelles d'abus ou de négligence durant l'enfance, ou seraient dues à des vulnérabilités innées (Dubo et al., 1997).
Les hypothèses biologiques semblent être aujourd'hui un champ d'investigation suscitant l'intérêt de plusieurs chercheurs. Il faut noter cependant que pour l'instant, les études empiriques restent au niveau de l'exploration et de l'observation tout en offrant des pistes de recherche intéressantes. Plusieurs questions restent en suspens, comme par exemple pourquoi certains patients limites dits impulsifs choisissent précisément l'automutilation comme geste impulsif plutôt que la cleptomanie ou le jeu pathologique. L'hypothèse sérotoninergique impliquant l'impulsivité ne répond pas à cette question. La notion de douleur (se faire du mal) impliquée dans l'hypothèse des opioïdes endogènes semble correspondre de façon plus juste avec l'automutilation. Cette dernière hypothèse pourrait contribuer à l'explication du maintien du comportement mais pas nécessairement au développement de celui-ci.
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Chapitre II
2. Interventions cliniques
2.1 Évaluation et facteurs de risque de l'automutilation
La recension théorique précédente a permis de préciser certaines caractéristiques du phénomène de l'automutilation mais également de soulever certaines zones d'ombre qui rendent compte de la complexité du comportement. Le second chapitre a comme objectif d'exposer les différentes stratégies d'intervention selon les approches et d'en questionner l'efficacité à court et à long terme.
Les patients-limites peuvent souffrir d'une multitude de symptômes. Ainsi, lors de l'évaluation, le thérapeute cherchera à savoir si le patient a une histoire de gestes autoagressifs dont l'automutilation. Certains patients en parleront très ouvertement, d'autres essaieront de cacher ce symptôme afin de l'utiliser plus tard entre autres comme instrument de contrôle du thérapeute. Ainsi, quelques corrélats cliniques de l'automutilation mis en évidence dans les études empiriques des dernières années tels l'expérience dissociative, la négligence parentale, un diagnostic de dépression majeure ou de troubles alimentaires peuvent aider le thérapeute à pressentir une histoire d'automutilation. Ces facteurs de risque, bien qu'ils puissent attirer l'attention du thérapeute sur d'éventuels gestes automutilatoires, demeurent somme toute assez généraux et ne peuvent prédire de façon précise la survenue de l'automutilation chez le patient.
Selon Stone (1993), il existe des facteurs de risque qui peuvent conduire à l'automutilation du patient autant chez ce dernier que chez le thérapeute. Chez le patient, les facteurs de risque incluent entre autres : (1) être célibataire et vivre seul, (2) l'absence d'un réseau social et (3) une famille non supportante ou ouvertement hostile au processus thérapeutique. Chez le thérapeute, l'auteur a relevé certains facteurs qui peuvent provoquer une escalade de comportements automutilatoires plutôt qu'une diminution de ceux-ci. Ces facteurs sont les suivants : (1) manque d'expérience concernant la problématique du suicide conduisant à une sur-responsabilisation de la vie et de la mort du patient, (2) tendance à hésiter plutôt qu'à agir rapidement aux moindres signes d'autodestruction, (3) trop grande familiarité qui conduit à des attentes de la part du patient et (4) adhésion trop stricte à une philosophie de traitement qui peut amener le thérapeute à sous-estimer ou à sur-estimer le risque létal de l'automutilation (ex.: le thérapeute est "contre" toute médication ou hospitalisation dans n'importe quelle situation). Comme les patients limites sont très sensibles à tout langage non-verbal du thérapeute qui démontrerait de l'insécurité face aux conduites autodestructrices, ils peuvent dès lors faire vivre au thérapeute un contre-transfert difficile à gérer (Layden et al., 1993).
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2.2 Interventions psychodynamiques
2.2.1 Approche de Kernberg
Pour Kernberg, l'automutilation est avant tout considérée comme un passage à l'acte (
acting out) qui doit être systématiquement exploré et, idéalement, résolu par l'interprétation (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, et Applebaum, 1995). Pour ces auteurs, le traitement des personnalités limites commence toujours avec l'établissement d'un contrat thérapeutique qui, dans le cas de l'automutilation, aide à contenir la destructivité du patient envers lui-même ou envers le traitement. Si le patient relate une histoire de comportements automutilatoires, des conditions préalables au traitement et des structures en vue de leur gestion doivent être mises en place. Le contrat ne doit pas être imposé par le thérapeute mais plutôt négocié entre le thérapeute et le patient, ce dernier devant bien comprendre la raison des paramètres instaurés dans le contrat. Ainsi, le thérapeute doit clarifier les motifs qui le poussent à poser un paramètre selon les dires et les actions du patient. Devant les résistances du patient à établir un contrat thérapeutique, il est prématuré d'effectuer un travail d'interprétation en profondeur. Il s'agit plutôt pour le thérapeute de rester dans la réalité concrète et d'expliquer au patient que ses gestes automutilatoires constituent une menace à sa vie et du fait même une menace au traitement et que dans ces conditions, il est impossible de commencer un traitement.
Lorsque le patient se sent envahi par des pulsions destructrices, Plakun (1993) propose d'inclure dans le contrat thérapeutique une série d'étapes qui peuvent varier avec chaque patient mais qui, généralement, inclut l'obligation clairement formulée pour le patient de contenir ces impulsions ou, s'il est impossible pour lui de le faire, de communiquer promptement sa détresse et de prendre lui-même la responsabilité de se rendre à un endroit approprié pour recevoir de l'aide. Il est important pour le thérapeute de ne pas offrir lui-même son aide en cas de comportements automutilatoires car le traitement peut se transformer rapidement en succession de crises qui empêche un traitement adéquat. Certains objets transitionnels comme un billet du prochain rendez-vous peuvent représenter des extensions du thérapeute et aider le patient à contenir ses affects (Gardner et Cowdry, 1985).
Après avoir mis en place le contrat, le thérapeute doit s'attendre à ce que le patient tente de le mettre à l'épreuve. Le thérapeute doit alors se sentir à l'aise avec les limites imposées par le contrat et doit être à même de prendre des mesures afin de garder intact le cadre thérapeutique. Il est possible également que le patient, lors de l'évaluation, n'ait pas parlé de ses gestes automutilatoires ou que ce comportement surgisse en cours de traitement. Le thérapeute doit alors ne pas hésiter à ouvrir le contrat initial pour y ajouter un nouveau paramètre.
Plakun (1993) souligne avec justesse que même s'il est essentiel d'inclure dans le contrat des modalités encadrant l'automutilation, le contrat seul ne suffit pas. Comme le premier objectif de l'approche psychodynamique est d'analyser le sens de ce comportement dans le transfert, il est de première importance de faire remarquer au patient que, par ces gestes, il tente de détruire la relation thérapeutique. Cette interprétation ne doit pas être faite avec un désir inconscient de vengeance ou de punition de la part du thérapeute, ce qui ne mènerait qu'à une lutte de pouvoir plutôt qu'à un processus de collaboration. L'auteur remarque cependant que si le comportement automutilatoire du patient est plus renforçant que la relation thérapeutique, le traitement ne peut avoir lieu, en dépit de tous les efforts du thérapeute. Ce résultat n'est pas nécessairement un échec car le patient peut en apprendre plus sur lui-même en perdant un thérapeute qui respecte ses limites qu'en restant dans une relation de type sadomasochiste.
Les quelques règles qui ont été précédemment citées afin d'encadrer le comportement automutilatoire servent de guide général à l'intervention thérapeutique avec les personnalités-limites. Stone (1993) précise cependant qu'il serait hasardeux d'ériger en règle absolue les directives déjà citées. En effet, il soutient qu'il n'existe d'autre règle que celle qui s'applique à un patient unique à un moment particulier de son traitement, s'appuyant en cela sur ce qu'il appelle la théorie du chaos et de l'indétermination. Selon l'auteur, l'imprévisibilité de la réaction de la personnalité limite à l'intervention du thérapeute fait en sorte que celui-ci doit rester souple et créatif dans sa façon d'agir. Il termine en notant que la plupart des interventions du thérapeute seront mises en échec par le patient tant qu'un minimum de confiance et de respect ne seront pas vécus dans l'alliance thérapeutique.
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2.2.2 Rockland et la thérapie de support d'orientation psychodynamique
Rockland (1992) a développé une thérapie pour les personnalités limites qui à la base s'inspire d'une compréhension dynamique de la personnalité tout en incluant des interventions cognitives-behaviorales et pharmacologiques. L'approche de Rockland va dans le même sens que celle de Kernberg. La thérapie de support d'orientation psychodynamique (TSOP) serait particulièrement efficace lors des passages à l'acte des personnalités limites dont l'automutilation. Cette thérapie met d'abord l'accent sur l'aspect supportant du moi dans le traitement de l'automutilation et pourra par la suite utiliser un mode plus analytique afin de régler les conflits intrapsychiques, source des comportements automutilatoires. Le but essentiel de la TSOP est de renforcer les fonctions du moi permettant ainsi une meilleure adaptation, mot-clé de l'approche de Rockland. Ainsi, au début du traitement, le thérapeute sert d'auxiliaire du moi du patient.
Le maniement clinique de l'automutilation en TSOP se fait en plusieurs étapes. La première étape consiste à évaluer une histoire antérieure d'automutilation et s'il y a lieu les stratégies cliniques précédentes qui ont réussi ou échoué. La deuxième étape consiste à négocier un contrat thérapeutique avec le patient, contrat qui dans le cas de comportements automutilatoires comportera des alternatives au comportement (Callahan, 1996). L'étape suivante voit le thérapeute agir directement sur le passage à l'acte en identifiant fréquemment les défenses archaïques (clivage, identification projective, déni) jouant un rôle dans l'automutilation. Il rappelle constamment au patient les ententes du contrat et les responsabilités qu'il doit prendre face à son comportement inadapté.
Rockland note que l'automutilation doit être considérée dans l'ici et maintenant comme la meilleure façon pour le patient limite de transiger avec sa souffrance psychique. Anna Freud (1954) soutient que "Le patient est déjà sincère quand il traduit sur le seul mode qui lui soit encore accessible, c'est-à-dire par le moyen de mesures de défense déformées, sa pulsion et son affect". Le thérapeute doit donc communiquer au patient sa compréhension de l'automutilation tout en l'encourageant à exprimer ses conflits, ses affects et ses transferts avec des mots plutôt que dans l'action. Cette approche correspond à la dialectique de Linehan où la tension acceptation de la situation / désir de changement doit être contenue par le thérapeute.
La vignette clinique suivante tirée de Rockland (1992) permet d'illustrer à la fois les aspects fonctionnels de l'automutilation chez la personnalité limite, l'attitude du thérapeute face à ce comportement, le besoin de maintenir une structure thérapeutique permettant d'encadrer la patiente et la résistance de celle-ci face au cadre thérapeutique.
Vignette clinique
La patiente est une femme célibataire de 29 ans avec une histoire de multiples épisodes d'automutilation; elle ne s'est pas mutilée depuis le début de la thérapie. Elle a déjà suivi une thérapie de support durant trois mois. La patiente arrive à la séance vêtue d'un chandail à manches courtes malgré la saison froide; il y a plusieurs coupures superficielles très visibles sur ses avants-bras. Elle s'asseoit silencieusement et fixe du regard le thérapeute dans l'attente d'une réaction. Après deux minutes de silence, le thérapeute commence à parler.
T.: Je ne peux que remarquer vos coupures sur les bras.
P.: (Silence)
T.: Qu'est-ce qui s'est passé pour que vous vous coupiez ?
P.: (Silence)
T.: J'ai l'impression que vous voulez m'en dire plus sur ces coupures.
P.: (Silence)
T.: (Après 3 minutes) Je veux vous rappeler que nous nous sommes entendus pour que vous exprimiez ce que vous avez en tête durant la séance.
P.: Allez vous faire foutre !
T.: Il est clair que vous êtes en colère contre moi, mais je ne sais pas pourquoi. Je ne peux pas lire dans votre esprit.
P.: (Silence)
T.: Il me semble que même ce silence dans lequel vous vous murez est un silence de colère pour me punir de quelque chose.
P.: En colère ? Je suis furieuse. Je vous ai appelé hier soir et vous ne m'avez pas rappelé. Où êtes-vous lorsque j'ai besoin de vous, espèce de salaud !
T.: Je vous ai rappelé, mais vous sembliez intoxiquée et vous divaguiez et déliriez. Je ne comprenais pas ce que vous disiez. Je vous ai dit alors que je vous verrais aujourd'hui à notre séance régulière.
P.: Vous m'avez appelé ? Je ne m'en rappelle pas.
T.: Cela soulève un autre problème. Nous nous sommes entendus au début du traitement que le moindre abus significatif de substances allait compromettre le traitement sinon le rendre impossible, et que si cela arrivait, vous alliez retourner aux rencontres des AA sur une base régulière.
P.: Allez vous faire foutre, vous et les AA.
T.: (Après 3-4 minutes de silence) Vous semblez tellement en colère contre moi que même le fait de vous avoir dit que je vous ai rappelé ne diminue pas votre agressivité.
P.: Allez vous faire voir ! Je vous ai appelé quand j'avais besoin de vous et vous n'étiez pas là, c'est pour ça que j'ai commencé à boire. C'est votre faute, pas la mienne !
T.: La réalité est que je vous ai rappelé aussitôt que j'ai eu le message. Mais une autre partie de la réalité est que je ne peux être disponible à tout moment. Je vous ai appelé quand j'ai eu votre message.
P.: (Silence) J'ai passé un moment affreux. (Plus doucement et avec moins de colère) Je me sentais terriblement angoissée, et j'avais l'impression d'être en-dehors de mon corps. C'est pour cela que je vous ai appelé, j'ai pensée que peut-être si je vous parlais, ça m'aiderait. Mais vous êtes toujours occupé, vous avez toujours quelque chose de plus important à faire. J'ai commencé à boire, mais l'angoisse m'envahissait. Je me suis sentie déprimée et j'étais en colère contre vous parce que vous n'étiez pas là et contre moi parce que j'avais besoin de vous parler. Je me haïssait d'avoir besoin de vous, et je vous haïssais parce que j'avais besoin de vous, et manifestement vous vous en fichiez ! J'avais une impression d'irréalité, c'était horrible, insupportable. Alors j'ai pris une lame de rasoir et j'ai commencé à me couper les bras. C'est fou, je ne sentais rien. Mais je me sentais un peu mieux, et plus je me coupais, plus je me sentais mieux. À chaque coupure, je disais "Va te faire foutre", et je ne sais même pas si je disais cela à moi ou à vous. Je regardais le sang et je me sentais mieux. Le sentiment d'irréalité s'est évanoui et j'ai senti que je n'aurais jamais plus besoin de vous. Qui a besoin de vous ? De toute façon, vous vous en fichez ! (Tout en parlant, la patiente s'était visiblement calmée, son regard ne montrait plus de colère mais plutôt de la tristesse, avec des larmes dans les yeux).
T.: Cela semble avoir été très pénible. Je suis désolée que vous ayez vécu ce terrible moment.
P.: (De nouveau en colère) Merci beaucoup, cela m'aide beaucoup !
T.: Je vous répète que je suis désolé de ce qui est arrivé et de n'avoir pu vous donner de mon temps, mais c'est la réalité. Je crois également que vous avez mieux à faire maintenant que de continuer votre crise de colère. Qu'est-ce qui est arrivé hier soir qui vous a si angoissé ?
P.: Toujours la même merde. J'ai eu une dispute avec mon ami. Il est parti de la maison, j'ai paniqué et puis j'ai déprimé.
T.: Ainsi, l'épisode a commencé avec un rejet, alors vous avez cherché à me rejoindre, vous vous êtes sentie également rejeté par moi et il y a eu une escalade d'angoisse.
P.: Ouais, je suppose. Très aidant ! Je sais tout ça. Je me sentais tellement bien avec lui, je me sentais aimée et protégée, et maintenant il est parti.
T.: À quel sujet vous êtes-vous disputé ?
P.: Je me plaignais qu'il n'était pas avec moi assez souvent, qu'il ne me donnait pas assez d'attention et qu'il ne m'aimait pas assez. Sa réponse a été de partir.
T.: Il est clair que vous êtes très sensible au rejet, particulièrement à celui des hommes qui prennent soin de vous. Mais pourquoi votre réaction est si intense ?
P.: Quand je sens que je vais être abandonnée, c'est comme si je disparaissais, comme si je n'étais rien, comme si je ne valais rien d'autre qu'un tas de merde.
T.: Ainsi, lorsque vous vous sentez aimée, vous vous sentez bonne et entière, mais si quelqu'un vous abandonne, et peut-être particulièrement un homme, vous tombez dans votre trou noir.
P.: (Silence)
T.: Il ne nous reste que quelques minutes et je voudrais vous parler de votre consommation d'alcool. Vous devez essayer d'arrêter de boire mais si vous n'en êtes pas capable seule, vous devez retourner aux rencontres des AA sur une base régulière. Je suis également préoccupé par vos coupures. Pouvez-vous penser à un autre moyen pour soulager votre angoisse si cela arrive à nouveau ?
P.: (Silence. De plus en plus renfrognée et à nouveau en colère)
T.: Toute votre attitude a changé lorsque je vous ai dit qu'il fallait arrêter de vous couper et vous êtes à nouveau en colère et silencieuse. J'ai l'impression que vous vivez cela comme un autre rejet. Avez-vous une idée de ce que vous pourriez faire à la place de vous couper ?
P.: (Silence)
T.: Nous parlerons de cela à la prochaine séance. Même si vous couper le bras n'est pas la fin du monde, il serait bien de trouver une façon moins destructrice de vivre votre rage et votre désespoir lorsque vous vous sentez rejetée. Pour le moment, je suppose que c'est le soulagement le plus efficace que vous avez trouvé. Mais j'espère que nous trouverons une meilleure façon de contenir ces pénibles émotions. Vous devez penser à cela. Maintenant nous devons arrêter.
P.: Allez vous faire foutre.
T.: Je vous vois la semaine prochaine.
Suite à cette vignette, nous pouvons faire quelques observations sur la manière d'aborder le traitement de l'automutilation. D'abord, le thérapeute prend tout de suite en considération les coupures sur le bras de la patiente et surtout ne les ignores pas. Devant le silence de la patiente, il n'hésite pas à rappeler à celle-ci un paramètre du contrat thérapeutique qui stipule qu'elle doit exprimer ses pensées. Par la suite, il tente avec elle d'identifier les facteurs précipitants de son geste automutilatoire et suggère la possibilité de chercher des alternatives à ce comportement. Le thérapeute termine la séance en adoptant une position d'acceptation et de compréhension du geste de la patiente tout en prônant par contre le changement.
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2.2.3 Considérations contre-transférentielles
Nous avons souligné dans l'introduction de cet essai les vives réactions que suscite chez le thérapeute l'automutilation. Alors que dans les approches cognitives-behaviorales, ces réactions ne semblent pas toujours être prises en considération, l'approche psychodynamique se sert du contre-transfert comme d'un précieux outil de compréhension du patient.
Gunderson (1984) précise que le thérapeute adopte très souvent une attitude oscillant entre deux pôles : établir des limites afin d'éviter d'être manipulé et être tout à fait disponible afin de prévenir le comportement autodestructeur du patient. Dans le premier cas, le patient est perçu comme un enfant colérique et demandant; dans le second cas, il est plutôt perçu comme un enfant abandonné et sans défense. Ces deux perceptions peuvent s'expliquer par les propres affects du thérapeute qui le poussent à jouer le rôle de la victime persécutée ou du sauveur. Plakun (1993) décrit deux réactions courantes du thérapeute face à l'automutilation. Celui-ci peut se désengager de la relation thérapeutique pour se protéger et protéger le patient de sa rage contre-transférentielle ou bien démontrer une trop grande sollicitude cachant un sentiment de culpabilité. Trop souvent empêtré dans ces réactions contre-transférentielles, celui-ci oublie la partie saine du patient qui vient en thérapie et qui désire changer. Lorsque le thérapeute devient conscient de son contre-transfert face à des gestes automutilatoires, il peut alors tenter de faire alliance avec cette partie saine du patient afin de contenir les affects qui le conduisent à s'automutiler.
Callahan (1996) souligne que l'automutilation peut provoquer chez le thérapeute un sentiment d'angoisse contre lequel il se défend trop souvent en hospitalisant le patient. Cette hospitalisation hâtive, cette prise en charge de la crise peut conduire le patient à un état régressif où des fantaisies d'amour, de support et de maternage illimités seront évoquées. Après quelques jours d'hospitalisation où la réalité viendra confronter ces fantaisies, le patient vivra de la frustration et de la rage, augmentant dès lors les risques d'automutilation et de tentatives de suicide. Le résultat final est un renforcement du comportement automutilatoire et confirme le patient dans son incapacité de se soutenir lui-même dans les moments de dysphorie. L'hospitalisation devrait donc être évitée dans la mesure du possible.
Dans la littérature que nous avons relevé, il ne semble pas avoir d'étude contrôlée portant sur l'efficacité de la thérapie psychodynamique. Cette dernière étant essentiellement une science idéographique qui considère la signification et l'interprétation des événements dans le contexte du développement individuel, ce sont surtout des histoires de cas que nous retrouvons dans les articles scientifiques ainsi que des observations cliniques. Kernberg (1993) souligne entre autres que l'utilisation du contrat thérapeutique en début de traitement contribue, selon lui, à diminuer de façon significative les abandons prématurés et ainsi permettre un travail sur la structure même de la personnalité.
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2.3 Interventions cognitives-behaviorales
La plupart des auteurs d'orientation cognitive-behaviorale cités dans le premier chapitre de cet essai ont mis l'accent sur les stratégies comportementales permettant l'arrêt ou du moins la diminution de l'automutilation. Depuis seulement le début des années 90 que des stratégies cognitives-behaviorales sont appliquées au traitement des personnalités limites (Bégin et Lefebvre, 1996). Nous allons décrire ici les approches cliniques de trois principaux théoriciens : Beck, Linehan et Young. Le premier s'inspire des concepts cognitifs traditionnels tels les fausses croyances, la seconde a créé sa propre thérapie (psychothérapie dialectique comportementale) qui touche à différentes philosophies mais qui est essentiellement de nature cognitive-behaviorale; le dernier personnalise également l'approche en incluant la notion de schémas et de modes (thérapie cognitive centrée sur les schémas).
Il est intéressant de noter que certains concepts ou expressions employés par les auteurs du courant behavioral-cognitif ne sont souvent que des équivalences de concepts psychodynamiques. La pensée dichotomique dont parle Beck et Freeman (1990) n'est autre que le clivage chez les psychodynamiciens. Lorsque ces mêmes auteurs parlent de comprendre les motivations profondes du patient, nous pouvons facilement faire référence à l'interprétation. Ainsi, les deux courants théoriques, malgré un vocabulaire différent, recouvrent sensiblement la même réalité.
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2.3.1 Beck et l'approche cognitive-behaviorale traditionnelle
Pour Beck et Freeman (1990), certaines interventions spécifiques doivent être employées en général avec la clientèle des personnalités limites : (1) développer une bonne alliance thérapeutique; (2) réduire au minimum les résistances; (3) diminuer le mode de pensée dichotomique; (4) augmenter le contrôle des affects; (5) renforcer le sens de l'identité du patient; (6) questionner les fausses croyances et (7) améliorer le contrôle de l'impulsivité. Les auteurs (1990) insistent sur la nécessité de développer une compréhension claire de la ou des motivations du patient le conduisant à un comportement automutilatoire. Ils préconisent d'abord d'examiner les pensées et les émotions associées au comportement et de demander de façon directe quel était le but de cette action. Une fois les motivations comprises, il est possible de trouver avec le patient d'autres alternatives afin d'accéder au même but de façon plus adaptée. Les auteurs donnent comme exemple de demander au patient de tracer une ligne au stylo-bille sur leur poignet plutôt que de se couper avec une lame de rasoir. Callahan (1996) précise cependant que ces stratégies sont rarement aussi gratifiantes pour le patient que l'automutilation.
Comme, à partir de Walsh et Rosen (1988), nous avons démontré dans l'introduction de cet essai que l'automutilation peut être reliée à l'ensemble de la symptomatologie limite, nous pouvons faire l'hypothèse que des interventions comme l'augmentation du contrôle des affects, la diminution du mode de pensée dichotomique et le renforcement de l'identité du patient et le contrôle de l'impulsivité permettent une diminution de l'automutilation.
Dans la même ligne de pensée que Beck et Freeman, Walsh et Rosen (1988) croient qu'il est essentiel d'effectuer un changement dans les croyances du patient qui provoquent et maintiennent l'automutilation. Ils exposent un traitement cognitif-behavioral qui comprend d'abord quatre étapes cognitives. La première étape consiste à démontrer au patient le lien entre ses pensées ou croyances et son comportement automutilatoire. Les patients ont souvent tendance à dire qu'ils se sont automutilés parce "qu'il le fallait" et la réflexion ne va pas plus loin. Le patient doit d'abord découvrir quelles sont ses pensées avant de s'automutiler et ensuite acquérir la capacité de s'observer et de contrôler ses propres pensées. La deuxième étape s'appuie sur le postulat que le respect de soi et une bonne estime de soi sont incompatibles avec l'automutilation. Il s'agit donc de rehausser l'estime de soi et de changer également l'image négative du corps afin de rendre egodystone l'automutilation. La troisième étape implique une restructuration de la nécessité de "faire quelque chose", d'agir lorsque les affects sont trop violents en un style de pensée actif où l'impulsivité est contrôlée par la pensée. Les auteurs reconnaissent que cette étape est particulièrement difficile à franchir étant donné le mode agissant spécifique aux personnalités limites. La dernière étape est en lien direct avec la troisième étape en ce sens que le patient doit apprendre à communiquer ses affects par le langage et non par l'automutilation.
La composante behaviorale du traitement proposé par Walsh et Rosen (1988) concerne principalement la modification du renforcement de l'automutilation. Nous avons vu dans le chapitre 1 que l'automutilation est renforcée par la réduction de la tension affective qu'elle procure et secondairement par l'obtention de l'attention et des soins de l'entourage. Il s'agit dans un premier temps de trouver des alternatives plus adaptées afin d'arriver au même résultat, c'est-à-dire le soulagement de la tension interne. En deuxième lieu, le thérapeute doit rester alerte et ne pas renforcer l'automutilation par de l'attention et de l'empathie. Il ne s'agit pas d'ignorer totalement le comportement mais plutôt de réduire l'attention suite au geste et ne pas dramatiser le comportement automutilatoire. La difficulté dans cette entreprise réside dans la nécessaire collaboration de tout l'entourage du patient (famille, amis, autres professionnels de la santé) qui doit respecter également cette consigne (Ross et McKay, 1979). Ce traitement proposé par Walsh et Rosen suggère des objectifs à atteindre avec les patients mais élabore peu sur les façons concrètes et cliniques d'y arriver. Il faut également garder en tête que trouver des alternatives au soulagement de la tension interne demeure une intervention temporaire qui ne s'attaque pas au coeur du problème, c'est-à-dire l'angoisse générée par la menace d'abandon.
D'autres techniques behaviorales comme la désensibilisation sont utilisées afin d'aider le patient à tolérer les affects pénibles sur une période de temps plus en plus longue. Cet effort pour tolérer les affects négatifs a quand même des limites. Le thérapeute doit accompagner le patient dans le développement entre autres de nouvelles habiletés sociales qui permettent des relations interpersonnelles plus justes et plus équilibrées.
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2.3.2 Linehan et la thérapie dialectique comportementale
Un des aspects du traitement par la thérapie dialectique comportementale (TDC) est la gestion immédiate des comportements qui peuvent interférer avec le traitement et ce, dans un ordre hiérarchique précis (Linehan, 1993; Bégin et Lefebvre, 1996). Tout en haut de cette hiérarchie se trouvent les comportements suicidaires et parasuicidaires qui peuvent menacer la vie ou la qualité de vie du patient. Le patient doit donc s'engager de façon stricte à discuter de ces gestes automutilatoires avant toute autre chose car ceux-ci sont un obstacle à la bonne continuité du traitement. De plus, il doit être motivé à vouloir arrêter ce comportement (Walsh et Rosen, 1988).
En TDC, il y a trois règles arbitraires concernant l'automutilation (et toutes formes de comportements autodestructeurs). La première est que tous ces comportements doivent être analysés en profondeur et non pas ignorés. La deuxième règle consiste à respecter la consigne qu'un patient engagé dans un acte d'automutilation ne peut contacter son thérapeute durant les 24 prochaines heures, sauf en cas d'urgence médicale où même là le patient devra contacter en dernier lieu les services d'urgence. Finalement, les patients très suicidaires ne se verront pas prescrire de médication dont la surconsommation serait létale.
Un protocole très structuré est proposé par Linehan afin de gérer les crises parasuicidaires. Au début de chaque séance, le patient donne au thérapeute un journal de bord dans lequel il a consigné journalièrement ses idéations suicidaires, ses impulsions à s'automutiler et s'il s'est automutilé depuis la dernière séance. De façon générale, le thérapeute faisant face à une histoire d'automutilation procédera d'abord à une évaluation comportementale détaillée. Cela implique une investigation concernant plusieurs points spécifiques : nature exacte de l'automutilation (à quel endroit et comment); le contexte environnemental (seul ou en présence d'autres personnes); les dommages physiques; l'attention médicale suscitée par le geste; la présence d'idéation suicidaire et l'intention consciente du geste dont le patient se rappelle. Par la suite, Linehan se sert d'une stratégie comportementale classique, l'analyse en chaîne, qui consiste à identifier minutieusement les facteurs précipitants externes et internes associés au comportement automutilatoire (chicanes, séparation, augmentation de la tension interne, etc.) tout en faisant le lien avec le comportement et les conséquences de celui-ci. Une fois l'événement analysé, le thérapeute et le patient discutent d'alternatives possibles en incluant la possibilité de tolérer ou de contenir les affects négatifs engendrés par le facteur précipitant. Ce processus d'analyse est mis en place quel que soit la gravité du geste autodestructeur. Il s'agit en somme de faire comprendre au patient que l'automutilation ne survient pas au hasard mais fait partie d'un cycle d'événements, de pensées, d'affects et de comportements négatifs (Haswell et Graham, 1996). Il est à noter que les facteurs précipitants peuvent changer en cours de route; le thérapeute doit rester souple et vigilant face à ces changements.
Il est également essentiel de faire voir au patient les conséquences interpersonnelles négatives que provoquent à long terme l'automutilation. Par exemple, s'automutiler afin d'être pris en charge par l'environnement peut fonctionner à court terme mais l'entourage se lassera rapidement de cette stratégie. D'autre part, le thérapeute doit renforcer le patient à chaque fois qu'il utilise une stratégie plus adaptée que l'automutilation. Plus particulièrement, le patient doit être réassuré que la thérapie ne prendra pas fin parce qu'il n'utilise plus l'automutilation. En bout de ligne, le patient doit comprendre que ce comportement est sous son contrôle à lui et non pas le contrôle du thérapeute. Durant chacune de ces interventions, le thérapeute doit toujours démontrer une compréhension authentique de la souffrance du patient qui l'a mené à s'automutiler.
Pour Callahan (1996), qui a d'abord une compréhension psychodynamique de la personnalité limite mais qui n'hésite pas à utiliser des stratégies cognitives-behaviorales lorsqu'elles sont efficaces, il est essentiel de faire comprendre au patient que son comportement automutilatoire est une réponse parmi les plus adaptées dans son répertoire actuel mais qu'elle demeure une réponse peu judicieuse dans ses tentatives d'affronter des affects intolérables. Le thérapeute ne doit pas avoir d'attentes trop grandes quant à la disparition du comportement et doit communiquer clairement au patient qu'il s'attend à ce qu'un changement de ce comportement sera difficile et qu'un succès total n'est pas escompté. La diminution de l'automutilation implique un processus qui combine, sur une certaine période de temps, l'espoir et l'optimisme généré par l'alliance thérapeutique et l'utilisation graduelle de techniques spécifiques puisées dans le répertoire cognitif-behavioral dont l'analyse en chaîne préconisée par Linehan (1993).
L'approche très comportementale de Linehan ne l'empêche pas de miser également sur l'introspection du patient limite qu'elle doit aider dans ce sens afin qu'il acquiert une connaissance de ces différents patrons de comportements dans les relations interpersonnelles ainsi que le rôle joué par l'automutilation. Le thérapeute doit faire certaines hypothèses concernant les facteurs qui provoquent et maintiennent les comportements automutilatoires. Par la suite, il doit être attentif durant la séance afin de percevoir les signes avants-coureurs du comportement dans la relation thérapeutique elle-même. L'aspect dialectique de la thérapie de Linehan renvoit à une acceptation de l'automutilation comme faisant partie du répertoire du patient tout en prônant le changement.
Le protocole de traitement de la TDC est le seul à avoir été l'objet d'une étude empirique évaluant l'efficacité de la thérapie suivie pendant un an par 22 femmes ayant le trouble de personnalité limite et ayant une histoire chronique de parasuicide. Ce groupe de sujets a été comparé à un groupe contrôle de 22 sujets ayant suivi une autre forme de thérapie. Linehan et al. (1991) ont obtenu des résultats démontrant une réduction significative de la fréquence et de la létalité des comportements autodestructeurs parmi les patientes ayant reçu le traitement de la TDC comparé au groupe contrôle. Les sujets ayant suivi la TDC ont une moyenne de 1.5 actes parasuicidaires par année comparé à 9 actes par année pour le groupe contrôle. Cependant, il est impossible dans cette étude de cibler quelle(s) modalité(s) du traitement (thérapie individuelle, thérapie de groupe, stratégies spécifiques, etc.) a (ont) produit le changement observable. De plus, nous ne savons pas si les gains obtenus ont été maintenus au-delà de l'année de thérapie. Un autre article scientifique (Kern, Kuehnel, Teuber, et Hayden, 1997) fait mention de deux histoires de cas où chacune des patientes ayant des comportements automutilatoires a été traitée selon le modèle de Linehan et ce, avec succès. L'approche de Linehan a été critiquée par Rockland (1992) qui reconnaît que les comportements automutilatoires ont cessé mais qui remet en question la durabilité du changement étant donné le fait que la structure de personnalité limite n'a pas été traitée.
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2.3.3 Young et l'approche centrée sur les schémas
Nous avons déjà exposé dans le chapitre précédent les fondements théoriques de cette approche qui reposent sur les concepts de schémas précoces et de modes. Selon Young, devant un comportement automutilatoire, le thérapeute doit tenter avec le patient de relier le plus rapidement possible ce geste à un schéma précoce qui sert de facteur précipitant à l'automutilation. Lorsque le thérapeute et le patient ont découvert le sens de cette réponse mal adaptée (c'est-à-dire qu'ils ont identifié le schéma cognitif à la base de l'automutilation), ils peuvent s'engager dans des techniques plus spécifiques, telles la recherche d'alternatives plus adaptées (Layden, Newman, Freeman, et Morse, 1993). Nous croyons que ces alternatives doivent être sur le mode d'agir car le patient se défend principalement par des passages à l'acte. Cette approche de Young, par ses concepts de schémas et de modes, rejoint d'une certaine façon la compréhension de l'état limite (l'enfant abandonné, le parent punitif et le soi sain). Pour l'instant, il n'existe aucune étude évaluant l'impact de cette thérapie.
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2.4 Traitement pharmacologique
Selon Walsh et Rosen (1988), il n'existe aucune médication spécifique au symptôme d'automutilation chez les personnalités limites. Cependant, certaines classes de médicaments sembleraient amener une amélioration comportementale, plus spécifiquement concernant les comportements autodestructeurs. Certains antidépresseurs (de la classe des inhibiteurs de la monoamine oxidase, MAO-I) comme la tranylcypromine contribueraient à faire diminuer l'automutilation chez certains patients par le biais de la régulation de l'humeur (Cowdry et Gardner, 1988 cités dans Layden et al., 1993). Le patient serait moins sujet à des affects envahissants qui précèdent la plupart du temps les gestes automutilatoires. De même, un anticonvulsivant comme la carbamazepine serait efficace dans le contrôle d'explosion de rage violente qui peut conduire à l'automutilation. Cependant, ce dernier médicament peut provoquer de sévères épisodes dépressifs chez les patients, ce qui peut augmenter le risque suicidaire. Les chercheurs sont donc extrêmement prudents quant à l'utilisation efficace d'antidépresseur ou d'anticonvulsivant concernant le traitement de l'automutilation. Par contre, ils semblent s'entendre sur la nécessité d'éviter l'utilisation des anxiolytiques qui peuvent provoquer une diminution des inhibitions et du contrôle de l'impulsivité (Layden et al., 1993).
Layden et al. (1993) proposent quelques balises visant à faciliter l'usage d'une médication avec les patients limites. Dans la mesure du possible, le thérapeute devrait attendre qu'une bonne alliance thérapeutique ait été instaurée avant de suggérer la possibilité d'une médication. La médication ne doit pas être perçue par le patient comme une panacée pouvant le guérir sans qu'il ne fasse d'efforts. De plus, le thérapeute doit clarifier son propre rôle et ses responsabilités et ceux du patient vis-à-vis de la médication. Il est important également de clarifier le rôle d'une possible tierce personne (un psychiatre par exemple) qui prescrit la médication. Le patient limite a tendance à attribuer aux deux intervenants des rôles opposés, le bon thérapeute qui prescrit la médication et le mauvais thérapeute qui contraint le patient. Celui-ci peut tenter de monter l'un contre l'autre en se servant de ce clivage. Le risque que le patient limite ne se conforme pas à la prescription du psychiatre reste élevé. La surconsommation d'un médicament à haute dose peut s'avérer fatal pour le patient. Le manque de contrôle de l'impulsivité ainsi que la prédisposition aux passages à l'acte autodestructeurs du patient exigent une grande prudence dans l'utilisation d'une médication. Layden et al. (1993) recommandent de n'utiliser la pharmacothérapie que dans le cas où la thérapie seule ne suffit pas à contrôler les comportements autodestructeurs et où la vie du patient est en danger. Les risques d'une prise de médication doivent être évalués par le thérapeute en les comparant avec les bénéfices attendus d'une telle intervention.
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2.5 Choix d'une approche
Walsh et Rosen (1988), considérant que le traitement de l'automutilation chez les patients limites soulève beaucoup de résistance chez ce dernier, suggèrent une approche multimodale qui prend en compte la gravité du comportement automutilatoire et les besoins et capacités du patient. Dans certains cas graves, l'automutilation peut devenir une menace à la vie du patient et l'utilisation de médicaments devient nécessaire. Le clinicien doit également considérer certaines variables qui peuvent l'aider à choisir telle ou telle stratégie : la motivation du patient, son degré d'introspection, son quotient intellectuel, etc. Pour les patients moyennement intelligents, motivés, capables d'introspection et ne présentant pas d'éléments psychotiques, les auteurs recommandent l'approche psychodynamique. Pour les patients moins motivés, ils suggèrent un traitement cognitif-behavioral ayant des objectifs très précis.
À la suite de cette recension de la littérature clinique, nous constatons que plusieurs cliniciens et chercheurs traitent l'automutilation de la même manière que d'autres comportements autodestructeurs et qu'il ne semble pas avoir des stratégies spécifiques à l'automutilation dans les approches psychodynamique et cognitive-behaviorale. Quant au traitement pharmacologique, les effets des médicaments peuvent se faire sentir sur plusieurs symptômes à la fois et ne sont donc pas spécifiques à l'automutilation.
Il existe ainsi plusieurs stratégies cliniques qui tentent de faire diminuer et disparaître l'automutilation et les gestes autodestructeurs chez les patients limites. Il n'existe à ce jour aucune donnée permettant d'affirmer qu'un traitement psychologique ou psychopharmacologique soignent à long terme le symptôme de l'automutilation chez les patients limites. L'étude de Linehan et al. (1991) révèle des résultats prometteurs mais ne garantit pas que le gain thérapeutique obtenu en un an de thérapie se maintiendra à moyen et à long terme. Sabo, Gunderson, Najavits, Chauncey et Kisiel (1995) ont pour leur part vérifié la nature du changement des comportements autodestructeurs chez les patients limites sur une durée de 5 ans. 37 patientes hospitalisées ont été suivies durant ces 5 années afin d'évaluer les changements survenus dans deux formes d'autodestruction : (1) comportement et idéation suicidaires et (2) comportement et idéation automutilatoires. Les 37 sujets, âgés entre 17 et 35 ans, venaient de commencer une thérapie individuelle dans le cadre de leur hospitalisation. Aucune indication concernant l'approche privilégiée dans la thérapie individuelle n'est précisée. Plusieurs sujets participaient également à des thérapies familiales et de groupe et la majorité était traitée avec deux ou trois classes de médicaments incluant des neuroleptiques et des antidépresseurs. Les 37 sujets n'ont pu être étudiés à chacun des points d'analyse de l'étude longitudinale. Des 37, il en restait 32 après 6 mois, 26 après 1 an, 22 après 2 ans, 20 après 3 ans, 17 après 4 ans et 12 après 5 ans. Les chercheurs ont utilisé 6 variables concernant l'autodestruction tirées du Suicide Behaviors Questionnaire (Linehan, 1981) et du Diagnostic Interview for Borderline Patients (Gunderson, 1981). Si une patiente rapportait un geste suicidaire ou automutilatoire, une série de questions lui était posée concernant la méthode, le nombre de tentatives, la gravité de la blessure infligée et le potentiel létal de la tentative. L'évolution de l'autodestruction a été décrite en trois catégories : (1) fréquence stable et basse, (2) fréquence fluctuante et (3) fréquence diminuant progressivement. Les comportements automutilatoires se trouvent largement dans la deuxième catégorie alors que les comportements suicidaires se retrouvent dans les trois catégories. Un exemple de fréquence fluctuante de comportements automutilatoires est cette patiente qui au début de l'étude ne rapporte aucun geste, 30 après 6 mois, 11 après 1 an, 2 après 2 ans, 15 après 3 ans, et 1 après 4 ans. L'automutilation a donc tendance à diminuer mais de façon très fluctuante alors que les comportements suicidaires diminuent de façon significative selon l'étude. Il semble que les affects dysphoriques soient le meilleur prédicteur de l'évolution fluctuante de l'automutilation.
La limite de cette étude est l'absence de groupe-contrôle qui ne permet pas de savoir si les résultats sont dûs au fait d'être en psychothérapie, aux effets de la médication ou à l'hospitalisation, à un ensemble de ces facteurs ou au simple passage du temps. De plus, des sujets et certaines données significatives ont été perdus en cours de route, ce qui minimise l'impact des résultats.
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Discussion
Nous avons exploré dans le premier chapitre de cet essai les aspects théoriques de l'automutilation, des questions terminologiques aux études empiriques sur le lien entre l'abus sexuel et l'automutilation en passant par la question épineuse des distinctions entre le suicide et le comportement automutilatoire. Le second chapitre a permis d'entrevoir les différentes interventions cliniques au traitement de l'automutilation et ce à travers différentes approches. Nous sommes maintenant en mesure de prendre un certain recul et d'amorcer une réflexion sur ce comportement qui semble aller à l'encontre des motivations de la moyenne des gens, la recherche du plaisir.
Dans un premier temps, toute la question de la terminologie discutée dans le premier chapitre de cet essai peut être considérée non comme un problème à résoudre mais plutôt comme un indice de la complexité du phénomène de l'automutilation. Ce qui importe à notre avis, c'est le consensus des chercheurs concernant la définition de l'automutilation dont l'élément central reste pour nous un rapport sadique au corps, une volonté de s'attaquer soi-même afin de libérer l'angoisse. Concernant la recherche empirique, il est évident que si plusieurs termes sont employés d'une étude à l'autre sans définir précisément la variable étudiée, les résultats sont difficilement interprétables. La plupart des études empiriques qui ont été consultées dans cet essai ne présentent cependant pas ce problème méthodologique.
Concernant la problématique de l'automutilation et du suicide, Shneidman (1985) précise qu'historiquement, le suicide est un mot qui semble avoir à la fois un noyau et une périphérie. La définition du noyau est relativement claire : c'est l'action de s'enlever la vie. Mais selon Shneidman, il y a quelque chose de plus dans l'autodestruction humaine qui dépasse le contenu de cette dernière définition et ce trop plein se retrouve en périphérie de toute définition satisfaisante du suicide. L'automutilation, la notion d'intention létale ou inconsciente sont des concepts qui se comprennent alors au niveau de cette périphérie de la définition du suicide. Dans l'espace de cette périphérie, le concept d'automutilation n'est pas fixe mais s'éloigne ou se rapproche du noyau dépendamment de certaines variables dont l'intention qui demeure une variable difficile à évaluer et la létalité du geste. Le tableau-résumé de Shneidman (1985) et Walsh et Rosen (1988) nous apparaît jusqu'à maintenant le plus utile dans la recherche de différences sur le plan théorique entre le suicide et l'automutilation. Après réflexion, il nous semble que la variable de la durée dans le temps prend une importance plus grande. D'après ce tableau, la variable temporelle joue un rôle dans la compréhension des trois caractéristiques suivantes : le stimulus, le stresseur et l'utilité. Du point de vue du suicide, la souffrance est vécue sur un long laps de temps et semble ne trouver aucune solution à long terme excepté le suicide. Quant à l'automutilation, la détresse psychologique fluctue dans le temps, s'intensifie sur une courte durée et le geste automutilatoire soulage à court terme. Ainsi, le suicide s'offrirait comme solution à long terme de besoins psychologiques insatisfaits et l'automutilation comme solution à court terme de besoins psychologiques retardés. Cette distinction semble satisfaisante d'un point de vue théorique. Cependant, la réalité du patient limite n'est pas aussi simple. Par exemple, ce dernier a de la difficulté à se définir dans le temps et conséquemment, nous pouvons faire l'hypothèse que lorsqu'une évaluation est faite après le geste, seule façon pour l'instant d'évaluer cette variable, il est peu probable que le patient limite arrive à préciser cette variable temporelle.
Cette discussion sur le suicide et l'automutilation nous amène à poser la question suivante : quel est l'impact de la présence ou non de différences entre ces deux phénomènes sur le maniement clinique des comportements autodestructeurs ? À la lumière des écrits scientifiques, il semble clair que les différences entre le suicide et l'automutilation aient au moins un impact relativement à l'hospitalisation du patient. Nous avons vu que dans le cas de l'automutilation, l'hospitalisation est contre-indiquée car elle confirme l'inaptitude du patient à contrôler ses affects. Le clinicien doit cependant se servir de son jugement afin d'évaluer d'abord la létalité du geste en utilisant entre autres l'échelle d'évaluation de la létalité de Bongar (1991). Il s'agit en fin de compte pour le thérapeute de garder à l'esprit que toute tentative autodestructrice du patient ne signifie pas inévitablement une volonté de mourir, qu'elle peut avoir un sens différent qui doit être exploré. Un souhait de mort ne constitue pas un instinct de mort (Lowen, 1985). De plus, le fait de rester vigilent à toute réaction contre-transférentielle (panique, dégoût, indifférence) pouvant nuire au jugement clinique prend ici toute son importance.
Les études empiriques sur le lien entre un possible abus sexuel dans l'enfance et le symptôme de l'automutilation demeurent pour l'instant au stade exploratoire. Certaines nuances intéressantes entre l'abus sexuel ou physique qui conduiraient au suicide et la négligence parentale ou un contexte familial chaotique qui donneraient plutôt lieu à l'automutilation ajoutent un argument de plus à ceux qui différencient les deux problématiques. Il n'existe encore aucune évidence empirique que l'abus ou la négligence vécue dans l'enfance par le patient limite donnent lieu spécifiquement à des comportements automutilatoires. Cependant, cette hypothèse des chercheurs mérite des études plus approfondies car nous croyons qu'elle puisse avoir un fondement réel. En effet, une des particularités du symptôme de l'automutilation, contrairement à d'autres symptômes de la pathologie limite, c'est de s'attaquer directement au corps du patient. Cette relation agressive au corps peut se concevoir comme une forme de compulsion de répétition, selon les termes de Freud, qui entraîne le patient à répéter des expériences traumatiques vécues dans l'enfance.
Il faut également noter la portée limitée des résultats provenants des méthodes corrélationnelles de ces études. Pour des raisons déontologiques évidents, il est difficile d'appliquer des plans expérimentaux à l'étude de l'automutilation. Aucune inférence causale n'étant possible, les interprétations doivent se faire avec beaucoup de prudence. Une autre limite à ces études est l'utilisation d'instruments de mesure, souvent des entrevues semi-structurées, qui sont dépendants de biais dûs entre autres à des distorsions cognitives de la part des patients.
Cela dit, nous sommes convaincus que l'automutilation est un comportement dont les causes sont multifactorielles. L'aspect biologique de l'automutilation pourrait se comprendre en terme de vulnérabilité innée et serait une condition nécessaire mais non suffisante à l'apparition du comportement. La spécificité du symptôme proviendrait de cette défaillance dans l'environnement maternant qui amène un trouble de l'identité vécue d'abord et avant tout dans le corps de l'enfant. D'autres études empiriques restent à faire afin de confirmer ou d'infirmer cette hypothèse.
Quant aux hypothèses explicatives des écoles psychodynamique et cognitive-behaviorale, nous croyons qu'elles se complètent plus qu'elle ne s'affrontent. L'approche psychodynamique souligne l'importance du sens donné par chacun des patients à leurs gestes automutilatoires. Par sa compréhension plus comportementale, l'approche cognitive-behaviorale décrit les mécanismes sous-jacents au maintien du comportement. La même vision se fait encore plus sentir du point de vue du traitement où comme nous l'avons vu, les deux approches partagent la notion d'encadrement structuré dont le contrat thérapeutique fait partie. Le courant psychodynamique, avec Kernberg en tête, a réalisé qu'avec les personnalités limites, le traitement devait s'adapter aux caractéristiques particulières de ce trouble de la personnalité dont le manque de stabilité à plusieurs niveaux. Ainsi, des interventions de type plutôt comportementales arrivent à maintenir un cadre thérapeutique sans lequel le traitement interprétatif ne peut avoir lieu. Le symptôme de l'automutilation se verra attribuer cette structure afin d'en prévenir l'apparition et ensuite d'en saisir le sens. Concernant le courant cognitif-behavioral, et surtout avec la thérapie dialectique comportementale de Linehan, l'aspect comportemental de l'automutilation est mis de l'avant. Il reste que Linehan, même si elle mise sur un protocole comportemental très structuré, semble être consciente de l'importance de faire un travail en profondeur au niveau de la structure même de la personnalité, sans quoi les changements de comportements risquent d'être passagers. Le traitement qui semble être le plus efficace pour les comportements automutilatoires serait celui qui propose l'établissement de paramètres comportementaux précis concernant la gestion de l'automutilation et l'interprétation de la signification du comportement à l'intérieur du contexte interpersonnel du patient.
Même si plusieurs aspects théoriques de l'automutilation ont été explorés et qu'un profil de traitement se fait jour à la lumière d'observations cliniques, plusieurs questions restent encore sans réponse. Comme nous l'avons vu précédemment, l'aspect biologique de l'automutilation suscite l'intérêt de certains chercheurs. Le défi pour ceux-ci est d'entreprendre des études empiriques tenant compte des interactions de variables biologiques et environnementales tout en éliminant le plus possible le problème des variables confondues qui brouillent les résultats obtenus. Par exemple, retrouve-t-on chez les patients abusés qui s'automutilent des vulnérabilités biochimiques ? Ces vulnérabilités sont-elles innées ou peuvent-elles être provoquées par les abus en bas âge ? Contrairement à certaines études mentionnées dans cet essai, ces hypothèses de recherche devraient être vérifiées rigoureusement dans le cadre d'études faites exclusivement avec des patients limites qui s'automutilent tout en ajoutant dans certains cas un groupe-contrôle qui ne s'automutile pas.
La relation entre suicide et automutilation reste toujours ambiguë. Il serait intéressant, même si cela s'avère coûteux, d'entreprendre une étude longitudinale qui vérifierait l'effet à long terme de l'automutilation sur le risque suicidaire des personnalités limites. L'automutilation augmente-t-elle le risque de suicide complété ? Nous croyons également qu'il serait intéressant d'étudier le phénomène de l'automutilation en rapport avec l'établissement de l'alliance thérapeutique. Le respect des paramètres du contrat thérapeutique concernant l'automutilation est-il influencé par une bonne alliance thérapeutique ?
Dans l'un de ses écrits, Michael Stone (1993) précise que la chance visite plus souvent celui ou celle qui est bien préparé(e). Cette citation résume à la fois la démarche entreprise dans cet essai et les résultats qui découlent de cette recension théorique et empirique sur l'automutilation chez les personnalités limites. L'objectif fondamental de cette recension n'était pas de faire toute la lumière sur ce phénomène comportemental et d'en tirer des conclusions précises et immuables. L'être humain ne se laisse pas saisir aussi facilement. L'objectif était plutôt de circonscrire le sujet en l'étudiant de plusieurs points de vue, démarche au départ qui peut amener une certaine confusion d'idées mais qui a le mérite de questionner le chercheur et le clinicien. Ainsi, nous croyons que l'information contenue dans cet essai permet au clinicien d'aborder le symptôme d'automutilation comme étant d'abord et avant tout la marque d'une terrible souffrance. Le thérapeute doit être capable de reconnaître et contenir cette souffrance pour un temps et de mettre en oeuvre tout son arsenal clinique basé sur la compréhension de la structure limite. En d'autres mots, l'accumulation de connaissances théoriques, empiriques et cliniques sur les comportements automutilatoires aident le clinicien à dépasser ses peurs et à se sentir adéquatement outillé. D'un autre côté, le patient lui-même doit être motivé à changer ses comportements.
Mais que vient faire la chance dont parle Stone plus haut ? Nous revenons ici sur sa théorie du chaos et de l'indétermination. Dans cet essai, nous nous sommes efforcés d'apporter des données concernant l'étiologie de l'automutilation, certains facteurs de risque du comportement, des stratégies cliniques de différents auteurs, données qui peuvent servir de lignes directrices au traitement de l'automutilation. Cependant, ce que nous dit Stone, c'est qu'en bout de ligne, nous pouvons posséder tout le savoir scientifique et clinique, il reste toujours un certain degré d'indétermination qui ne peut être parfaitement contrôlé. Le chaos fait partie intégrante de la vie de la personnalité limite; il serait illusoire de vouloir créer l'ordre le plus vite possible sans passer par une phase chaotique dont l'automutilation et d'autres symptômes en sont l'expression.
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Références
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