Pour faire le diagnostic d'un trouble de personnalité limite, la personne doit présenter au moins cinq des neuf critères suivants :

Modèle bio-social de Linéhan

C'est le modèle qui est utilisé dans le cadre de la clinique des troubles de la personnalité. Selon Linéhan, le trouble de personnalité limite est dû à un dysfonctionnement du système de régulation des émotions qui est créé par une vulnérabilité émotionnelle (prédisposition biologique) associée à une incapacité à réguler les émotions (environnement invalidant). La personne n'a pas développé son système de régulation des émotions, c'est-à-dire qu'elle n'a pas appris à identifier et à gérer ses émotions.

1. Aider le patient à identifier et à gérer ses émotions trop excessives, mais aussi à diminuer les comportements excessifs ou inadéquats associés à cette mauvaise régulation des émotions.

2. Apprendre à valider et à identifier leurs propres émotions, pensées et besoins.

   Cibles de la première étape

   1. Diminuer les comportements suicidaires
   2. Diminuer les comportements interférant avec la thérapie
   3. Diminuer les comportements interférant avec la qualité de la vie
   4. Augmenter les compétences comportementales :
      Responsabiliser
      Efficacité interpersonnelle
      Régulation émotionnelle
      Résolution de problèmes

   Cible de la deuxième étape

   5. Diminuer les stress post-traumatiques

   Cibles de la troisième étape

   6. Augmenter le respect de soi
   7. Atteindre les objectifs individuels

Critères d'inclusion

Critères d'exclusion

Comment y accéder

Les références à la clinique peuvent venir de trois sources :

1. Module d'évaluation liaison. Le médecin de famille du patient fait une demande en psychiatrie. Dans un premier temps, le patient sera évalué par un psychiatre, pour évaluer s'il s'agit effectivement d'un trouble de la personnalité. Si c'est le cas, le psychiatre nous le réfère à la clinique.
2. Référé par un psychiatre lors de l'hospitalisation.
3. Référé par un psychiatre dans le cadre d'un suivi en clinique externe.

Allen D et Farmer G. Family relationship of adults with borderline personality disorder. Comprehensive psychiatry, 1996, vol 37(1), 43-51.

Barnett R. Women and multiple roles:myths and reality. Harvard Review of Psychiatry, 2004, vol 12(3), 158-164.

Gagnon, P. Le rôle de la famille dans le développement du trouble de la personnalité limite. Revue canadienne de psychiatrie. 1993, vol 38, 611-616.

Goldman S. et al. Psychopathology in the families of children and adolescent with personality disorder. American Journal of Psychiatry, 1993, vol 150(12), 1832-1835.

Golomb et al. Maternal empathy, family chaos, and the etiology of borderline personality disorder. JAPA, 1994, vol 42(2), 525-548.

Guzder J et al. Psychological risk factors for borderline pathology in school-age children. J Am Acad Children and adolescent psychiatry, 1999, vol 38(2), 206-212.

Feldman R et al. A comparison of the families of mothers with borderline and nonborderline personality disorders. Comprehensive psychiatry, 1995, vol 36(2), 157-163.

Linehan M. Cognitive behavioural treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford, 1993.

Q-	Lorsqu'on est en contact avec des gens qui ont une telle vulnérabilité émotionnelle, souvent on adopte deux comportements : soit on les materne, soit on a le sentiment qu'ils nous manipulent et on les encadre trop. Quelle attitude est préférable?
R-	Le fait de trop materner amène davantage de déresponsabilisation. Ça ne signifie pas que l'on ne doit pas s'attacher à eux, ni qu'ils ne doivent pas savoir qu'on est attaché à eux. Le fait de valider est aidant. Valider ne veut pas dire materner. Valider, c'est reconnaître les compétences, les émotions, les événements difficiles qu'ils ont vécus. Avoir le premier réflexe de valider, nous permet de d'avoir moins de contre-transfert ("Elle est fatigante, ce matin"). Le patient sent que nous sommes à l'écoute, que nous sommes présents. L'autre aspect est de les amener à voir ce qu'ils ont à changer. Par exemple : "Je crois que ce comportement est nuisible à ta vie. Regarde ce qu'il t'apporte comme conséquences à court et à moyen terme". Il s'agit de toujours responsabiliser, tout en validant. Ce n'est pas facile. Il faut trouver un certain équilibre. Trop materner amène souvent la personne à avoir des attentes irréalistes envers nous, ce qui n'est pas mieux. Nous sommes intervenants, nous mettons en place un cadre thérapeutique et nous le respectons. C'est très rassurant, car la personne sait qu'on est là. Je lui demande de faire son travail, mais je m'engage à faire le mien.
Q-	Comment la famille peut-elle survivre à un adolescent de 18 ans qui présente ces caractéristiques?
R-	Ce n'est pas facile. Ça dépend des familles, mais souvent il y a des dégâts qui ont été faits en bas âge. La personne se retrouve avec des difficultés qui ne sont pas évidentes à vivre. Le problème, c'est que la famille continuera souvent à être invalidante pour l'enfant. Il s'agit d'amener la famille à comprendre la pathologie, mais aussi à comprendre qu'elle a un rôle à jouer et qu'elle peut aider l'enfant à travers tout cela. La famille vit avec un enfant qui est colérique, qui est perturbé, qui consomme de la drogue, alors elle est souvent dépassée. Il est important de voir que derrière tout cela, il y a une souffrance.
Q-	Que faire lorsque les parents ne sont plus capables, alors que l'adolescent ne voit aucun problème?
R-	Souvent, nous allons aider les parents à adopter une attitude responsabilisante, même si ce n'est pas facile. Continuer à tout lui payer, à tout lui donner, ne l'aidera pas à se responsabiliser. Les parents ont souvent peur du suicide, alors ils peuvent acheter certains comportements. Par exemple : " Si tu vas en thérapie, je t'achète une auto". Ça fonctionne rarement, car ce n'est pas pour cette raison que l'on va en thérapie. C'est parce qu'il est souffrant et il doit reconnaître sa souffrance. Malheureusement, pour reconnaître sa souffrance, parfois il doit aller jusqu'au fond du baril. Les jeunes adultes de 18-25 ans sont très difficiles à aller chercher en thérapie. Souvent, ils vont venir, mais ils ne resteront pas. C'est comme s'ils ne réalisaient pas encore qu'ils ont assez souffert. Ils sont encore trop en colère, trop dans l'agir, ils ne veulent pas s'arrêter pour réfléchir un peu. Pour les parents, il faut leur dire que ce n'est pas en lui donnant tout, qu'ils l'aideront. Il faut malheureusement qu'il traverse les difficultés et qu'il réalise qu'il y a un problème. Parfois, ça peut prendre du temps. On doit vraiment aider les parents à mettre un cadre.
Q-	Si la personne se présente à l'urgence psychiatrique en disant qu'elle a un trouble de personnalité "borderline" et qu'elle veut participer là la clinique, est-ce qu'elle y a accès?
R-	Si la personne est connue, que ça fait plusieurs fois qu'elle se présente à l'urgence et que c'est évident qu'il s'agit d'un trouble de la personnalité, le psychiatre peut discuter avec le patient et vérifier s'il est vraiment motivé. Généralement, on demande à ce que le psychiatre rencontre le patient à quelques reprises en clinique externe, pour s'assurer du diagnostic, de la stabilité et surtout, de la motivation. L'admission à la clinique des troubles de la personnalité est assez longue. Si on fait une première évaluation psychométrique d'une demi-journée et que, par la suite, le patient ne se présente plus, ça représente des coûts et ça ne nous permet pas de voir les patients qui veulent vraiment y participer. Il y a une attente de deux à trois mois pour la clinique des troubles de la personnalité.
Q-	Comment doit procéder une personne qui est présentement en désintoxication, pour avoir accès à la clinique des troubles de la personnalité?
R-	Si elle est en cure de désintoxication et que ça va bien, elle peut demander au médecin qui se rend au centre de désintoxication ou à son médecin de famille, à être référée en psychiatrie pour un traitement spécialisé. Un psychiatre du module évaluation-liaison rencontrera la patiente, il évaluera si elle a effectivement un trouble de la personnalité et il nous la référera.
Q-	Y a-t-il différents niveaux de sévérité, pour le trouble de personnalité limite?
R-	Ce soir, je vous ai mentionné les caractéristiques des gens les plus lourdement atteints. Il y a des gens qui peuvent avoir des traits de personnalité, c'est-à-dire qu'ils ont un dysfonctionnement, mais ce n'est pas aussi sévère. Ils présentent quelques critères de la problématique, mais souvent ils peuvent avoir un travail. Au niveau affectif, ce sont des gens qui sont assez vulnérables. C'est au niveau interpersonnel surtout, que l'on voit la problématique.
Q-	Est-ce une problématique qui dure toute la vie ou peut-on espérer qu'il y ait amélioration avec l'âge?
R-	80% des gens de plus de 35-40 ans vont quand même assez bien évoluer, c'est-à-dire que leur intensité émotionnelle diminuera, les comportements perturbateurs (automutilation, idées suicidaires, etc.) diminueront avec le temps. C'est comme si la grosse crise d'adolescence qui a duré toutes ces années s'atténuera un peu. Ils ont appris aussi. À force de toujours faire les mêmes erreurs, ils apprennent. Par exemple, s'ils se sont fait battre à plusieurs reprises dans leurs relations, ils peuvent décider de ne plus avoir de partenaires dans leur vie. C'est vrai effectivement qu'en ayant moins de relations interpersonnelles, leur vie est plus stable. Souvent, ces personnes seront plus isolées. Avec le traitement, ce qu'on espère, c'est qu'ils se connaissent mieux, qu'ils apprennent à se respecter davantage et qu'ils réussissent à faire une vie un peu plus stable et normale. Par exemple, avoir un partenaire de vie, mais savoir le choisir et se respecter dans la relation. La qualité de vie avec un traitement est supérieure. Toutefois, il y a des blessures d'enfance que l'on ne peut pas réparer, donc les gens vont demeurer avec des éléments de la personnalité, mais ce sera beaucoup plus atténué. Je connais des patientes qui ont eu une très belle évolution et qui fonctionnent très bien aujourd'hui. Le pronostic est très bon, en autant que le patient veuille vraiment s'aider.
Q-	Après les trois ans de thérapie, dans le cadre de la clinique des troubles de la personnalité, quels sont les résultats obtenus?
R-	Il ne faudrait pas penser que c'est le seul traitement disponible à Sherbrooke, il y aussi les CLSC qui font un bon travail. À la clinique, chaque année, nous avons trois ou quatre groupes d'une dizaine de patientes, puis à la fin de l'année, il en reste environ six à sept sur dix dans chaque groupe. Il y a environ 30% des gens qui laisseront la thérapie en cours de route. À la fin des trois ans, il y a environ 50% ou 60% des gens qui vont très bien. C'est très encourageant.
Q-	Est-ce qu'il y a un suivi après la clinique?
R-	Nous leur offrons six rencontres en banque, qu'ils peuvent utiliser n'importe quand dans le processus. Souvent, elles sont utilisées davantage au cours de la première année, mais on ne ferme jamais la porte complètement. Si quelqu'un que nous avons déjà suivi vit une situation particulière dans sa vie et qu'il souhaite rencontrer l'un des thérapeutes, il nous fera plaisir de l'accueillir. Les patients ont accès à six rencontres durant la première année et graduellement, avec le temps, ils viennent de moins en moins ou plus du tout. C'est une façon de les rassurer que de laisser la porte ouverte.
Q-	Pourquoi les femmes sont-elles davantage touchées par cette problématique?
R-	Les femmes sont plus souvent victimes d'abus sexuels que les hommes. C'est un facteur qui joue beaucoup. L'autre aspect, c'est que les hommes qui présentent des troubles émotionnels vont développer davantage un caractère violent, ils vont plus aller vers les caractéristiques antisociales. On voit davantage les femmes avec un diagnostic de trouble de personnalité limite et les hommes avec un trouble de personnalité antisociale. On peut aussi être biaisé par le sexe et avoir tendance à mettre les hommes plus antisociaux qu'ils le sont en réalité. Également, peut-être que les femmes demandent plus d'aide ou se présentent davantage à l'urgence.
Q-	Si une personne qui souffre d'un trouble de personnalité "borderline" a un comportement nuisible (ex. : drogue) et que la diplomatie ne fonctionne pas avec elle, dans quelle mesure peut-on utiliser la culpabilité ou la confrontation?
R-	La meilleure chose est de lui refléter ce que toi tu vis à travers tout cela, ton impuissance, les conséquences de ce que tu vois chez elle. Tu ne peux pas aller plus loin que cela. Tu ne peux pas prendre de décision à la place de l'autre. Il faut, à un certain moment, mettre sa limite et dire :"Moi, je peux aller jusque là, mais je ne peux pas aller plus loin". C'est cela aussi responsabiliser. Ça ne signifie pas qu'on ne doit rien faire, mais refléter à la personne ce que tu vois de la situation. Parfois, on a l'impression que ça ne changera rien, mais peut-être que la personne réfléchira à nos propos éventuellement. Il peut être intéressant aussi de laisser un dépliant, par exemple, du Centre Jean-Patrice Chiasson. Lui donner des pistes qu'elle pourra utiliser éventuellement. La culpabiliser ou mettre un terme à la relation est souvent nuisible. On peut dire à la personne : "Si tu changes d'avis, je suis disponible à t'aider. Je ne peux pas accepter que tu consommes, car tu te détruis, mais si tu veux changer ce comportement, appelle-moi".
Q-	Avez-vous des groupes de thérapie mixtes?
R-	Oui. Les hommes sont plutôt rares, mais il peut arriver que dans un même groupe, on tente d'en mettre deux ensemble, pour qu'ils se sentent moins seuls. Parfois, il y a aussi un thérapeute masculin, donc on va essayer d'associer le patient à un thérapeute homme. C'est intéressant qu'il y ait parfois des groupes mixtes, car certaines patientes ont des réticences face au sexe masculin, alors ça peut donner lieu à des échanges intéressants entre eux et leur permettre de constater que les hommes ne sont pas tous des abuseurs, des manipulateurs, etc.

Après les remerciements d'usage à l'endroit des personnes-ressources invitées, soulignés par les applaudissements de l'auditoire, M. André Forest, directeur de l'APPAMM-ESTRIE, remercie les gens de leur présence et les informe de la prochaine rencontre mensuelle d'information et d'échange de l'APPAMM-ESTRIE...

Annie Goudreau, psychologue
APPAMM-ESTRIE

AG/af